Fièvre jaune

Cause. Le virus de la fièvre jaune, arbovirus du genre Flavivirus.

Transmission. Dans les zones urbaines et dans certaines zones rurales, la fièvre jaune se transmet par les piqûres de moustiques infectés de l'espèce Aedes aegypti et par d’autres moustiques vivant dans les forêts d’Amérique du Sud. Les moustiques piquent le jour. La transmission a lieu jusqu’à 2.300 mètres d’altitude. Le virus de la fièvre jaune contamine l’homme et le singe. Dans la jungle et les forêts, les singes sont le principal réservoir de l’infection, la transmission d’un singe à un autre étant assurée par les moustiques. Les moustiques infectants provoquent des cas sporadiques ou de petites flambées en piquant les personnes qui pénètrent dans les zones de forêt. Dans les zones urbaines, les singes n’interviennent généralement pas dans la transmission et l’infection est transmise d’une personne à une autre par les moustiques. L’introduction de l’infection dans des zones urbaines à forte densité de population peut provoquer d’importantes épidémies de fièvre jaune. Dans les régions humides de savane en Afrique, on observe un schéma de transmission intermédiaire. Les moustiques contaminent aussi bien les singes que les hommes, provoquant des flambées localisées.

Nature de la maladie. Bien que la plupart des cas soient asymptomatiques et passent inaperçus, le virus provoque parfois une pathologie aiguë, qui se déroule en deux phases. La première associe les signes suivants : fièvre, douleurs musculaires, céphalées, frissons, anorexie, nausées et/ou vomissements, souvent avec bradycardie. Environ 15 % des cas évoluent vers une deuxième phase au bout de quelques jours, avec résurgence de la fièvre, développement d’une jaunisse, douleurs abdominales, vomissements et manifestations hémorragiques ; la moitié de ces malades meurent 10 à 14 jours après le début de la maladie.

Répartition géographique. Le virus de la fièvre jaune est endémique dans certaines zones tropicales d’Afrique et d’Amérique du Sud. En 2021, le nombre des pays ayant signalé des cas probables ou certains n'a jamais été aussi élevé depuis 20 ans dans la Région africaine. En Amérique du Sud, des cas ont été signalés en 2021 au sein de populations faiblement immunisées (Brésil, Bolivie, Pérou, Vénézuela). D’autres pays sont considérés comme à risque d’introduction de la fièvre jaune en raison de la présence du vecteur et de primates pouvant constituer des hôtes (y compris en Asie, où la fièvre jaune n’a jamais été signalée).

Risque pour les voyageurs. Les voyageurs sont exposés dans toutes les zones où la fièvre jaune est endémique. Les personnes les plus exposées sont celles qui pénètrent dans les forêts ou dans la jungle.

Généralités sur la vaccination des voyageurs.

La vaccination contre la fièvre jaune est indispensable pour un séjour dans une zone endémique (régions intertropicales d’Afrique et d’Amérique du Sud).

Cependant, chaque pays peut décider de ses propres exigences de vaccination contre la fièvre jaune, notamment pour éviter d'importer la maladie sur son territoire.

En particulier, elle est obligatoire sauf contre-indication médicale pour toutes les personnes âgées de plus de un an résidant en Guyane ou y séjournant (Décret n°67-428 du 22 mai 1967 rendant obligatoire dans le département de la Guyane la vaccination contre la fièvre jaune). L'entrée sur les parties du territoire français où la vaccination antiamarile est obligatoire est subordonnée à la présentation d'un certificat de vaccination ou d'un certificat de contre-indication médicale à cette vaccination (article R3115-63 du code de la santé publique).

Recommandations et exigences de vaccination contre la fièvre jaune sont mises à jour chaque année par l'OMS.

En mars 2014, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté une décision stipulant qu'une seule dose de vaccin contre la fièvre jaune conférait une protection à vie. La France a décidé de mettre en application cette recommandation.

Depuis le 1er février 2016, les voyageurs qui se rendent en Guyane doivent toujours être vaccinés contre la fièvre jaune mais plus aucun rappel n'est exigé. Le certificat international de vaccination contre la fièvre jaune est valable à vie et cette prolongation concerne également les certificats précédemment délivrés.

Depuis le 11 juillet 2016, le certificat de vaccination contre la fièvre jaune sera valable à vie pour tous les Etats membres de l'OMS.

Attention : dans certaines situations, selon le calendrier vaccinal annuel, il est recommandé d'administrer une seconde dose (cf chapitre " schéma vaccinal").

La mise à jour de la validité du certificat de vaccination contre la fièvre jaune a été actualisée et est prise en compte par le système expert de personnalisation des conseils sanitaires aux voyageurs des sites MedecineDesVoyages.net et JeVoyage.net.

Le vaccin contre la fièvre jaune (ou vaccin amaril) est un vaccin à virus vivant atténué, disponible uniquement dans les centres agréés de vaccinations internationales.

Sécurité vaccinale.

Le vaccin contre la fièvre jaune étant un vaccin vivant, celui-ci peut être pathogène chez la personne immunodéprimée. Avant toute vaccination contre la fièvre jaune, un soin particulier doit donc être pris pour identifier les personnes qui pourraient être à risque accru d'effets indésirables suite à la vaccination. Deux complications exceptionnelles ont été décrites.

Maladie neurotrope associée à la vaccination anti-amarile (YEL-AND).

Très rarement, des cas de maladies neurotropes associées à la vaccination anti-amarile (YEL-AND) ont été rapportés, avec des séquelles ou une évolution fatale dans certains cas. Les signes cliniques sont apparus dans le mois suivant la vaccination, avec une fièvre élevée et des céphalées pouvant évoluer en confusion mentale, encéphalite/encéphalopathie, méningite, déficits neurologiques focaux ou syndrome de Guillain-Barré. A ce jour, cette pathologie a concerné uniquement des personnes primovaccinées (vaccinées pour la première fois). Le risque semble plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans, bien que des cas aient aussi été rapportés chez des personnes plus jeunes ou à la suite d'une transmission au nourrisson lors de l'allaitement.

Maladie viscérotrope associée à la vaccination anti-amarile (YEL-AVD).

Très rarement, des cas de maladies viscérotropes associées à la vaccination anti-amarile (YEL-AVD) ressemblant à une infection fulminante par le virus sauvage ont été rapportés. Les signes cliniques peuvent inclure fièvre, fatigue, myalgies, céphalées, hypotension pouvant évoluer en acidose métabolique, cytolyse des muscles et du foie, lymphocytopénie et thrombocytopénie ou insuffisance rénale ou respiratoire. Le taux de mortalité se situe autour de 60 %. A ce jour, tous les cas de maladies viscérotropes associés à la vaccination anti-amarile sont survenus chez des sujets primovaccinés dans un délai de 10 jours après la vaccination. Le risque semble plus élevé chez les personnes âgées de plus de 60 ans, cependant des cas ont été rapportés chez des personnes plus jeunes. Les pathologies du thymus ont aussi été reconnues comme étant un facteur de risque potentiel.

• Vaccination réglementaire pour les militaires appelés à servir outre-mer ou en opération extérieure.
• Vaccination pour les personnels de laboratoire manipulant du virus de la fièvre jaune : 2 doses administrées dans un délai de 10 ans.

1. Enfants

La vaccination est recommandée selon les pays, à partir de l’âge de 9 mois pour les enfants se rendant dans un pays à risque. Exceptionnellement, elle peut être effectuée dès l’âge de 6 mois si le nourrisson doit séjourner en milieu rural ou en forêt, ou si une épidémie sévit dans la région visitée.

2. Femmes enceintes

Comme il s’agit d’un vaccin vivant, celui-ci est déconseillé pendant toute la durée de la grossesse. Cependant, en raison de la gravité de la maladie, la vaccination contre la fièvre jaune est justifiée pendant la grossesse, si le voyage dans une zone d’endémie amarile ne peut être différé.

3. Femmes allaitantes

En raison du passage dans le lait maternel du virus vaccinal pendant la virémie post-vaccinale, il paraît souhaitable d’attendre que le nourrisson ait atteint l’âge de 6 mois pour vacciner une mère qui allaite. Si la vaccination est impérative, notamment en cas de voyage indispensable dans une zone à haut risque, l’allaitement doit être suspendu et peut être repris deux semaines après la vaccination.

4. Donneurs de sang

Le don de sang doit être suspendu pendant la phase de virémie post-vaccinale ; il peut être repris quatre semaines après l’administration du vaccin.

5. Personnes immunodéprimées

Le vaccin amaril est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis, mais cette contre-indication peut être nuancée selon le degré d’immunodépression, après concertation entre le médecin spécialiste qui suit le patient et le médecin du Centre de vaccinations internationales.

5.1. Déficits immunitaires acquis

• Infection par le VIH : la vaccination est possible si le taux de CD4 est supérieur ou égal à 200/mm3 et en fonction de la charge virale, avec contrôle souhaitable de la séroconversion avant le départ.

5.2. Traitements immuno-suppresseur ou immuno-modulateur

Ces traitements sont principalement utilisés en rhumatologie, en oncologie, dans les maladies de système et pour les greffes d’organe. Ils comprennent :

a) les antimétabolites (méthotrexate, azathioprine) ;

b) les agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide) ;

c) les inhibiteurs des cytokines (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus...) ;

d) les inhibiteurs d’ADN (acides mycophénoliques) ;

e) les chimiothérapies anticancéreuses ;

f) les anti-TNF ;

g) les corticoïdes, dans le cadre d’un traitement au long cours à doses élevées (plus de deux semaines à des posologies supérieures à 10 mg équivalent-prednisone par jour pour un adulte). Le vaccin amaril n’est pas contre-indiqué si, à la date de la vaccination, la corticothérapie est :

• soit prévue pour une durée de moins de deux semaines, quelle qu’en soit la dose ;
• soit prescrite à une dose ne dépassant pas 10 mg par jour (pour un adulte) d’équivalent-prednisone, s’il s’agit d’un traitement prolongé ;
• soit prescrite comme traitement substitutif dans le cadre d’une insuffisance surrénale.

Dans les autres cas, un délai minimum de deux semaines avant le début du traitement et de trois mois après l’arrêt du traitement, doit être respecté.

5.3. Thymectomie ou irradiation du thymus

Si ces interventions étaient motivées par un dysfonctionnement du thymus, la contre-indication au vaccin amaril est définitive.

En revanche, les personnes dont le thymus a été irradié indirectement lors du traitement d’une autre maladie (en particulier cancer du sein), peuvent être vaccinées contre la fièvre jaune.

6. Associations vaccinales

Lorsqu’une autre vaccination avec un vaccin viral vivant est envisagée (rougeole notamment), Il est recommandé d'administrer les 2 vaccins le même jour, dans des sites d'injection différents ou à 4 semaines d'intervalle. Cependant, en cas de départ imminent en zone d’endémie amarile, les deux vaccins peuvent être administrés à n’importe quel intervalle.

Lorsque la vaccination ne peut pas être réalisée, les voyages en zone d’endémicité amarile sont formellement déconseillés.

• Une dose, valable à vie pour tous les pays appliquant les modifications du Règlement sanitaire international suite à la décision de l'Organisation mondiale de la santé de mars 2014.
• Dans certaines situations, il est recommandé d'administrer une seconde dose de vaccin amaril (femmes primovaccinées au cours de la grossesse, enfants de moins de deux ans, personnes immunodéprimés et celles vivant avec le VIH, séjour avec circulation active du virus amaril dans la population). La seconde dose est administrée 10 ans après la 1 ère dose sauf chez les enfants primo-vaccinés avant l'âge de 2 ans (2 ème dose vaccinale à l'âge de 6 ans si les enfants sont exposés).

Validité : au moins 10 jours avant le départ lors de primo-vaccination.

D’exceptionnels effets indésirables graves du vaccin amaril ont été observés. Les réactions anaphylactiques très rares, sont liées le plus souvent à une allergie à l’œuf ou à la gélatine. Les maladies neurologiques (YEL-AND) et les maladies viscérotropes (YEL-AVD) dont les incidences sont estimées respectivement entre 0,25 et 0,8 cas pour 100.000 vaccinés et de 0,25 à 0,4 cas pour 100.000 vaccinés ont été déclarées chez les personnes primo-vaccinées (voir la fiche du vaccin sur le sélecteur de vaccins). L'incidence de YEL-AVD est plus élevée chez les personnes âgées de plus de 60 ans et surtout 75 ans.

La vaccination contre la fièvre jaune est obligatoire en Guyane depuis 1967. La** prolongation à vie de la validité du certificat international de vaccination s'applique aux ressortissants français résidant ou désirant se rendre en Guyane.**

Il n'est pas recommandé d'administrer plus de deux doses de vaccin, excepté aux personnes immunodéprimées pour lesquelles un suivi du titre des anticorps neutralisants est nécessaire.

• Données épidémiologiques OMS

En Guyane en 2009, la couverture vaccinale contre la fièvre jaune chez les enfants de 6 ans était de 84,5 % chez les enfants en troisième (pas d'autres données de Santé publique France disponibles depuis).

En 2017, une enquête mesurant la couverture vaccinale contre la fièvre jaune en Guyane a estimé celle-ci à 95,0 % (IC 95 % : 93,4-96,2) sur l'ensemble du territoire, mais elle était spatialement hétérogène, les niveaux les plus bas étant estimés dans la partie occidentale du territoire, le long de la région transfrontalière surinamaise, en particulier chez les enfants de moins de 16 ans non scolarisés, les adultes immigrés et les populations défavorisées.