Rubéole

La rubéole est une maladie très généralement bénigne, asymptomatique dans près de 50 % des cas. Mais l’infection par le virus pendant les premiers mois de la grossesse peut être responsable de morts foetales ou de rubéoles congénitales malformatives.

Dans la perspective d’une élimination de la rubéole congénitale en France, le vaccin anti-rubéoleux a été introduit auprès des jeunes filles dès 1970, puis dans le calendrier vaccinal du nourrisson en 1983 en association avec la rougeole puis avec les oreillons trois ans plus tard (vaccin triple rougeole-oreillons-rubéole : ROR).

En 2005, dans le cadre du plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France 2005-2010, de nouvelles mesures vaccinales ont été préconisées avec notamment un rattrapage avec la vaccination triple de toutes les personnes nées à partir de 1980. Ces mesures ont permis d’augmenter la couverture vaccinale anti-rubéoleuse des femmes en âge de procréer.

Transmission

L’homme est le seul hôte connu. Le virus de la rubéole se transmet par contacts inter-humains directs par les sécrétions rhinopharyngées expulsées par les personnes infectées. Il existe une possible transmission indirecte par des objets et des surfaces fraichement souillés par des sécrétions rhino-pharyngées. Les urines infectées peuvent être source de transmission en cas de rubéole congénitale.

La gravité de la maladie est liée au passage transplacentaire du virus en cas d’infection d’une femme enceinte pendant les premiers mois de la grossesse. La période de contagiosité s’étend approximativement de 7 jours avant l’éruption à 14 jours après mais la contagiosité est maximale entre 5 jours avant et 6 jours après l’éruption. Les enfants atteints de rubéole congénitale excrètent du virus pendant plusieurs mois. L'incubation, de 16 jours à 18 jours en moyenne , va de 14 jours à 23 jours.

Clinique et diagnostic

Lorsqu’elle est symptomatique (50 % des cas), la maladie débute par une fièvre modérée (38,5°C) suivie d'une éruption maculeuse (tâches rouges sans relief) ou maculo-papuleuse (les papules sont surélevées à la palpation) fugace morbilliforme (c'est-à-dire simulant celle de la rougeole, avec des macules et des papules pouvant confluer en plaques séparées par des intervalles de peau saine) débutant au visage pour s'étendre en moins de 24 heures au tronc et aux membres supérieurs. Elle disparait sans laisser de traces au troisième jour. L'apparition précoce d'adénopathies (ganglions hypertrophiés) rétroauriculaires (derrière les oreilles) et cervicales postérieures persistantes (arrière du cou) est assez caractéristique.

Les complications sont rares, plus fréquemment observées chez les adultes ou les adolescents : atteintes articulaires (polyarthralgies et polyarthrites), neurologiques (méningo-encéphalites), thrombopénie. La mortalité est quasi nulle. L'immunité résiduelle est définitive.

Le traitement est symptomatique.

Le diagnostic de rubéole ne peut être confirmé que grâce aux examens biologiques et la sérologie doit être interprétée en fonction du contexte clinique et des antécédents vaccinaux. En présence d'une éruption ou après contage, la confirmation biologique repose sur :

• la mise en évidence de l’ARN viral par PCR ("polymerase chain reaction ou amplification génique, une méthode qui permet de détecter le génome du virus) réalisable uniquement par des laboratoires spécialisés) ;
• la mise en évidence d'IgM (sorte d'anticorps d'apparition précoce au cours de la maladie) spécifiques (associés ou non à des IgG, un autre type d'anticorps) et en cas de positivité la réalisation de l’avidité des IgG (en raison de l’existence de nombreux faux positifs ; l'avidité exprime la force de la liaison antigène-anticorps) ;
• la séroconversion ou l’augmentation significative du titre des IgG ou totaux spécifiques de la rubéole dans deux échantillons biologiques réalisés à 10 jours d'intervalle, confirmée par la réalisation de l’avidité des IgG.

En cas de passage transplacentaire du virus pendant les premiers mois de grossesse, le risque de malformations congénitales est très élevé (de 70 % à 100 %) quand la primo-infection maternelle survient avant 11 semaines d’aménorrhée (SA) ; il varie de 15 % à 80 % entre la 12e et la 18e SA pour devenir quasi nul après ce délai. Le passage transplacentaire du virus peut être responsable de mort foetale ou d'une rubéole congénitale malformative ou asymptomatique. L’atteinte au cours de l’embryogenèse se traduit par des malformations du système nerveux central, de l'oeil, de l'oreille interne, de l'appareil cardiovasculaire, isolées ou diversement associées. La foetopathie se caractérise par un retard de croissance intra-utérin souvent associé à une hépatosplénomégalie, un purpura thrombopénique et une anémie hémolytique. Les enfants atteints d’un syndrome de rubéole congénitale peuvent présenter une déficience auditive, des malformations oculaires et cardiaques et ultérieurement des maladies de type auto-immune (diabète sucré, dysfonctionnement de la thyroïde).

Prévention et vaccination

Les sérologies sont inutiles pour les personnes ayant reçu deux doses de vaccin (voir les recommandations vaccinales ci-dessous). Si les résultats d’une sérologie confirmant l’immunité de la femme vis-à-vis de la rubéole sont disponibles, il est inutile de la vacciner. Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu deux doses de vaccins quel que soit le résultat de la sérologie. Pour les femmes avec une sérologie prénatale (dépistage obligatoire des IgG depuis 1992) négative ou inconnue, il est recommandé de faire la vaccination immédiatement après l’accouchement (vaccin vivant contre-indiqué pendant la grossesse).

En France, la vaccination contre la rubéole est réalisée avec un vaccin trivalent, protégeant également contre la rougeole et les oreillons (vaccin ROR).

Une loi, en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend cette vaccination obligatoire avant l'âge de 18 mois. Elle est exigible pour l’entrée ou le maintien en collectivité à partir du 1er juin 2018 pour tout enfant né à partir du 1er janvier 2018.

Tous les enfants, à l’âge de 24 mois, devraient avoir reçu 2 doses du vaccin ROR.

La première dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la deuxième entre 16 et 18 mois (respecter un délai d’au moins 1 mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination.

La deuxième dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année. Cette seconde dose est recommandée pour toutes les personnes nées depuis 1980 (avis du11 février 2011, publié le 4 mars 2011). Auparavant, cette deuxième dose n'était recommandée que pour les personnes nées depuis 1992.

La vaccination est gratuitejusqu'à l'âge de 17 ans révolus depuis octobre 2010.

Enfants gardés en collectivité. Nouveau: Suivant le calendrier vaccinal 2013 du nourrisson, il n'existe plus de justification à maintenir à l'âge de 9 mois le début de la vaccination par le vaccin ROR chez les enfants admis en collectivité en dehors d'éventuelles périodes épidémiques. La protection des enfants trop jeunes pour être vaccinés doit être assurée par un haut taux de couverture vaccinale chez les nourrissons âgés de plus de un an.

Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole. La vaccination contre la rubéole de ces femmes est recommandée ; elles doivent recevoir une dose de vaccin ROR au lieu d’un vaccin rubéoleux seul. Cette vaccination peut être pratiquée lors d’une consultation de contraception ou prénuptiale par exemple. Les sérologies pré-vaccinales et post-vaccinales ne sont pas utiles. Si les résultats d’une sérologie confirmant l’immunité de la femme vis-à-vis de la rubéole sont disponibles, il n’est pas utile de la vacciner. Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu 2 vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être pratiquée immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité, ou à défaut au plus tôt après la sortie. Cette vaccination peut être pratiquée par les sages-femmes (arrêté du 22 mars 2005). il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique.

Conduite à tenir autour d'un cas de rubéole

Il n’existe pas de recommandation d’éviction d’un cas de rubéole d’une collectivité. Par contre une information doit être faite auprès du personnel et des personnes fréquentant cette collectivité (des parents en cas d’école ou de crèche) et toute femme enceinte ayant été en contact avec le cas doit être avisée de consulter son médecin.

Il n’existe pas non plus de recommandation française de prophylaxie post-exposition (vaccin ou immunoglobulines), autour d’un cas, notamment chez une femme enceinte, ou en situation de cas groupés (les immunoglobulines n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication).

Par contre, la vérification du statut vaccinal de l’entourage du cas et sa mise à jour, selon le calendrier vaccinal en vigueur, sont des mesures utiles pour la protection ultérieure des personnes non contaminées au contact du premier cas, plus particulièrement les jeunes filles et femmes en âge de procréer, et notamment en collectivité.

Les personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à l’embauche ou en poste, devraient recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons. Les personnes travaillant dans les services accueillant des patients à risque de rougeole grave (immunodéprimés) devraient être vaccinées en priorité. Les professionnels en charge de la petite enfance devraient aussi recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole. Pour l’ensemble de ces personnels dont les antécédents de vaccination ou de rougeole sont incertains, la vaccination peut être pratiquée sans qu’un contrôle sérologique préalable soit systématiquement réalisé.

• enfants âgés de 12 à 24 mois : 1 dose du vaccin ROR à 12 mois et une 2ème dose entre 16 et 18 mois ;
• les sujets nés depuis 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses de vaccin ROR ;
• sujets nés avant 1980 : 1 dose de vaccin ROR.

En France, la rubéole n’est pas surveillée en population générale jusqu'en mai 2018 mais, du fait de la gravité de la rubéole lorsqu’elle est contractée au cours de la grossesse, une surveillance nationale des infections rubéoleuses materno-foetales a été instaurée dès 1976 (Réseau Renarub). Elle reposait sur le réseau des laboratoires de biologie médicale et ce sont les résultats de cette surveillance qui sont exposés ci-après. La vaccination a permis de diminuer de manière importante les atteintes rubéoleuses au cours de la grossesse avec, au cours de ces dernières années, une diminution nette du ratio infections rubéoleuses en cours de grossesse sur le nombre de naissances vivantes, par an.

En application du décret n° 2018-342 du 7 mai 2018 paru dans le Journal officiel du 10 mai 2018, la rubéole rejoint la liste des maladies pour lesquelles la transmission de données individuelles de signalement ou de notification à l'autorité sanitaire est obligatoire (habituellement désignées sous le terme de "maladies à déclaration obligatoire)". Un arrêté publié conjointement présente une fiche modèle pour la déclaration.

Dernières données épidémiologiques.

Les données de couverture vaccinale par le vaccin trivalent ROR montrent les résultats suivants (respectivement pour la 1ère dose et la seconde dose) : 91 % et 77 % à 24 mois, ≥ 96 % et ≥ 83 % à 6 ans, 11 ans et 15 ans). La réceptivité de la population adulte vis-à-vis de la rubéole a été évaluée lors d’une étude de séroprévalence menée par l’Invs auprès des donneurs de sang en 2013. Les résultats d’ensemble montraient que 5,4 % des sujets âgés de 18 ans à 32 ans restaient réceptifs vis-à-vis de l’infection rubéoleuse. La combinaison des données de séroprévalence et des données de couverture vaccinale du vaccin ROR est en faveur d’un niveau global d’immunité antirubéoleuse en population générale supérieur au niveau d’immunité de groupe nécessaire pour éliminer la rubéole (80-85 %), et n’est donc pas en faveur d’un risque de résurgence importante de la maladie (la rubéole étant moins contagieuse que la rougeole). Cependant, cette étude a montré un niveau de réceptivité plus important chez les hommes (7,8 %) que chez les femmes (3,1 %). Il existe également une hétérogénéité géographique des couvertures vaccinales à 24 mois (niveaux < 85 % dans certains départements du sud de la France) et l’épidémiologie de la rougeole en France depuis 2008 a permis d’identifier des populations de faible couverture vaccinale (exemples : gens du voyage, patientèle de médecins non vaccinateurs, population fréquentant les écoles d’obédience anthroposophique ou apparentée). Ces données sont donc en faveur d’un risque persistant de foyers localisés de rubéole.

Dernières données sur la couverture vaccinale contre la rubéole.