Papillomavirus

Les papillomavirus

Il existe plus de 150 génotypes de papillomavirus (encore appelés Human Papillomavirus ou HPV). Certains génotypes se transmettent par voie sexuelle et infectent les muqueuses génitales, d'autres se transmettent par contact cutané et infectent la peau.

Les papillomavirus sont responsables de tumeurs épithéliales bénignes ou malignes.

Certains génotypes (HPV 2 et 4 par exemple) sont à l'origine de lésions très courantes et bénignes, les verrues dites “vulgaires”.

Certains génotypes entraînent des verrues génitales (encore appelées condylomes génitaux, végétations vénériennes ou crêtes de coq), dont le caractère disgracieux peut avoir de graves conséquences psychologiques : dans 90 % des cas il s'agit des HPV 6 ou 11.

D'autres génotypes sont oncogènes, c'est-à-dire capables de provoquer l'apparition d'un cancer (HPV 16 et 18 surtout, mais aussi les HPV 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58), notamment le cancer du col utérin. Cependant, certains HPV induisent d'autres cancers de la sphère génitale (vagin, anus et pénis), des cancers oropharyngés (oropharynx, amygdale et base de la langue) ou des cancers de la cavité buccale.

Le cancer du col de l'utérus

Il est considéré que tous les cancers du col de l'utérus sont liés à une infection persistante par des papillomavirus oncogènes.

Au niveau mondial, le cancer du col de l'utérus est au second rang des cancers de la femme et au premier rang en termes de mortalité, principalement dans les pays en voie de développement.

En France, comme dans la plupart des pays industrialisés, la pratique du dépistage par frottis cervico-utérin a permis d'en diminuer l'incidence et la mortalité. Cependant, le dépistage a ses limites et le cancer du col de l'utérus est encore responsable d'environ 3 000 cas et 1 000 décès chaque année.

Une étude à large échelle conduite dans 38 pays dont dix pays européens montre une prévalence globale des papillomavirus dans les cancers invasifs du col de l'utérus de 85 %. En Europe, les génotypes les plus fréquents étaient par ordre de fréquence les HPV 16 (66 %), 18 (7 %), 33 (6 %), 45 (4 %) et 31 (3 %). Les HPV sont par ailleurs impliqués dans d'autres cancers féminins : une étude a estimé la proportion de cancers attribuables à l'HPV à environ 50 % pour le cancer du vagin et celui de la vulve et à plus de 90 % pour le cancer de l'anus. De 80 % à plus de 90 % de ces cancers sont liés à une infection par un HPV 16 ou 18.

Groupes à risque élevé d'infection à papillomavirus ou d'évolution vers des maladies associées

Infection à VIH

Les femmes infectées par le VIH ont un risque plus élevé d’infection par les papillomavirus humains et de lésions ano-génitales associées. Le risque de cancer du col de l’utérus est plus élevé malgré les traitements antirétroviraux. Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) infectés par le VIH, la prévalence des infections à HPV est extrêmement élevée et le risque de développer un cancer anal est 60 fois supérieur à celui de la population non infectée par le VIH.

Transplantation d'organe solide

Chez les patients transplantés d’organe solide, l’incidence des infections à HPV est environ 17 fois plus élevée que chez les personnes immunocompétentes, avec un risque plus élevé d’évolution vers des lésions tumorales ano-génitales.

Hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes

Le risque de cancer du canal anal est 20 fois plus élevé chez les HSH que chez les hétérosexuels.

Deux vaccins sont actuellement disponibles sur le marché. Le vaccin bivalent CERVARIX, est ciblé contre les deux principaux HPV oncogènes, c'est-à-dire les types 16 et 18). Le vaccin quadrivalent GARDASIL, qui contient les types 6, 11, 16, 18, confère en plus une protection contre les condylomes dus aux HPV à faible risque oncogène (types 6 et 11). Il n'est plus commercialisé depuis le 31 décembre 2020. Le vaccin GARDASIL 9 contient d'autres HPV oncogènes (31, 33, 45, 52, 58) et prévient donc davantage d'infections à HPV pouvant entrainer des lésions précancéreuses puis des cancers.

Le vaccin GARDASIL 9 est disponible dans les pharmacies depuis le mois d'août 2018. Son prix est de 115,84 €, honoraire de dispensation par le pharmacien d'officine inclus.

Remarque importante.

La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par le frottis cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais vient renforcer les mesures de prévention.

Le dépistage du cancer du col de l’utérus est recommandé à partir de 25 ans chez toutes les jeunes femmes vaccinées ou non vaccinées, selon les modalités suivantes :

• Entre 25 et 29 ans, le test de dépistage est réalisé par examen des cellules prélevées lors d'un frottis du col de l'utérus. Les 2 premiers tests sont réalisés à 1 an d’intervalle, puis, si les résultats sont normaux, un nouveau frottis est réalisé 3 ans plus tard ;
• De 30 ans à 65 ans, le test de dépistage repose sur la détection des virus HPV-HR, sur des cellules prélevées au niveau du col de l’utérus, lors du frottis du col de l'utérus. Le test HPV-HR est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal ; puis tous les 5 ans, jusqu’à l’âge de 65 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.

Une étude conduite en Suède publiée en 2020 confirme pour la première fois l'impact du vaccin anti-HPV sur la diminution du cancer du col (et pas seulement sur les lésions pré-cancéreuses), avec une diminution de 88 % du risque de faire un cancer du col de l'utérus chez les femmes vaccinées avant l'âge de 17 ans par rapport aux femmes non vaccinées.

La vaccination contre les infections à papillomavirus n'est plus sous-tendue par la notion de l'âge de début de l'activité sexuelle, même si le vaccin est d'autant plus efficace que les jeunes filles n'auront pas encore été infectées par les HPV ciblés par la vaccination.

La vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles et pour tous les jeunes garçons âgés de 11 à 14 ans révolus.

La vaccination est d'autant plus efficace que les jeunes filles et les jeunes garçons n'ont pas encore été exposés au risque d'infection par le HPV. L'une des doses de la vaccination contre les infections à papillomavirus humains peut être coadministrée dans un site séparé notamment avec le rappel diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite prévu entre 11 et 13 ans, et/ou avec l’administration d’un vaccin méningococcique tétravalent ACWY, prévu entre 11 et 14 ans et/ou d’un vaccin contre l'hépatite B.

Par ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination est recommandée pour les deux sexes entre 15 et 19 ans révolus.

Toute nouvelle vaccination doit être initiée avec le vaccin GARDASIL 9. Cependant, les vaccins ne sont pas interchangeables entre eux et toute vaccination initiée avec le vaccin CERVARIX doit être menée à son terme avec ce même vaccin.

En mai 2025, la HAS a recommandé l’élargissement de la cohorte de rattrapage vaccinal contre les virus HPV par le vaccin GARDASIL 9 aux jeunes hommes et aux jeunes femmes jusqu’à l’âge de 26 ans révolus, qui n’auraient pas été vaccinés à l’adolescence entre 11 et 14 ans, indépendamment de leur orientation sexuelle. Cette recommandation n'est à ce jour pas prise en compte dans le calendrier vaccinal et le vaccin GARDASIL 9 n'est pas pris en charge par l'assurance maladie dans cette indication.

Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

La vaccination HPV par GARDASIL 9 est recommandée jusqu'à l'âge de 26 ans révolus, dans le cadre du rattrapage vaccinal, en prévention des lésions précancéreuses anales, des cancers anaux et des condylomes génitaux. Le bénéfice de cette vaccination sera d'autant plus important que le début de l'activité sexuelle sera récent et que le nombre de partenaires passés sera faible.

Transplantation d'organe solide

Pour les patients candidats à une transplantation d'organe solide : la vaccination contre les papillomavirus est recommandée chez les garçons comme les filles aux mêmes âges que dans la population générale, avec un rattrapage jusqu'à l'âge de 19 ans révolus. Chez les enfants des deux sexes, candidats à une transplantation d'organe solide, la vaccination peut être initiée dès l'âge de 9 ans conformément à l’AMM du vaccin.

Après transplantation, en l'absence de vaccination préalable : vaccination avec le vaccin GARDASIL 9 des filles et des garçons dès l'âge de 9 ans et jusqu'à l'âge de 19 ans révolus, dans un délai minimal de 6 mois après la transplantation.

Un schéma à 3 doses est recommandé quel que soit l’âge.

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques (également appelée "greffe de moelle").

Vaccination au moins 6 mois après la transplantation de cellules souches hématopoïétiques avec le vaccin GARDASIL 9 des filles et des garçons dès l'âge de 9 ans et jusqu'à l'âge de 19 ans révolus.

Un schéma à 3 doses est recommandé quel que soit l’âge.

Infection à VIH.

Le fort taux d’infection par les HPV et de lésions associées justifie de recommander la vaccination HPV chez les patients infectés par le VIH. 

Il existe des données d'immunogénicité montrant que la vaccination anti-papillomavirus permet d'obtenir une réponse immunitaire, mais cette réponse est inférieure à celle obtenue chez les personnes non infectées par le VIH.

Dans l’attente de données d’efficacité clinique du vaccin chez les patients infectés par le VIH, la vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles et pour tous les jeunes garçons comme en population générale à partir de l’âge de 11 ans selon un schéma à 3 doses quel que soit l’âge.

Dans ces deux populations, la vaccination devra s’accompagner de la poursuite du dépistage des lésions ano-génitales.

En cas de chimiothérapie ou de traitement immunosuppresseur, les recommandations générales s’appliquent

Prévention de la papillomatose respiratoire récurrente (PRR) juvénile par la vaccination des filles et des femmes en âge de procréer.

La PRR juvénile est causée par une infection des voies respiratoires supérieures principalement par les HPV de types 6 et 11, acquis verticalement (de la mère à l’enfant) lors de l’accouchement. Des études observationnelles aux Etats-Unis et en Australie ont montré que l’introduction du vaccin HPV quadrivalent depuis 2006 a entraîné une baisse de l’incidence de la PRR juvénile au niveau de la population.

Remarque : principales étapes de l’évolution des recommandations (chronologie inversée)

2025 : En mai 2025, la HAS recommande l’élargissement de la cohorte de rattrapage vaccinal contre les virus HPV par le vaccin GARDASIL 9 aux jeunes hommes et aux jeunes femmes jusqu’à l’âge de 26 ans révolus, qui n’auraient pas été vaccinés à l’adolescence entre 11 et 14 ans, indépendamment de leur orientation sexuelle. Cette recommandation n'est à ce jour pas prise en compte dans le calendrier vaccinal et le vaccin GARDASIL 9 n'est pas pris en charge par l'assurance maladie dans cette indication.

2020 : En 2019, la HAS émet une recommandation favorable à l’élargissement de la vaccination contre les HPV chez les garçons dans le calendrier vaccinal français et recommande l’élargissement de la vaccination anti-HPV par GARDASIL 9 pour tous les garçons de 11 à 14 ans révolus selon un schéma à 2 doses (M0, M6), et un rattrapage pour tous les adolescents et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6). Le calendrier des vaccinations 2020 valide cet avis et cette recommandation  est effective depuis le 1er janvier 2021.

2017 : Le HCSP recommande que pour les jeunes filles et les jeunes femmes âgées de 11 à 19 ans révolues, et les hommes ayant des relations sexuelles (HSH) avec des hommes, non vaccinées antérieurement, la vaccination anti-HPV soit initiée avec le vaccin GARDASIL 9.

2016 : En 2016, la vaccination des HSH a été recommandée dans le but de réduire l’incidence des lésions précancéreuses et des cancers anaux ainsi que des condylomes par l’utilisation du vaccin GARDASIL.

2014 : Les AMM des vaccins GARDASIL et CERVARIX sont modifiées permettant la pratique d'un schéma à deux doses entre 11 et 13 ans révolus pour le GARDASIL et 11 et 14 ans révolus pour le CERVARIX. Le calendrier préciser par ailleurs que chez la jeune fille greffée, la vaccination peut être débutée à partir de l'âge de 9 ans avec les deux vaccins disponibles conformément avec leur AMM.

2013 : Le HCSP a émis en septembre 2012 des recommandations nouvelles relatives à l’âge de la vaccination, qui sont intégrées au calendrier vaccinal. La vaccination est désormais recommandée pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans et en rattrapage pour les jeunes filles de 15 à 19 ans (contre 23 ans antérieurement) révolus non encore vaccinées, indifféremment avec le vaccin bivalent ou le vaccin quadrivalent, et ce selon un schéma à 3 doses (respectivement M0, M1, M6 et M0, M2, M6).

2011 : En décembre 2010, le HCSP a estimé que, dans l’optique de la protection contre les lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus, les deux vaccins quadrivalent et divalent pouvaient être considérés comme équivalents. Cet avis est pris en compte dans le calendrier vaccinal 2011. Par ailleurs, l'AMM du vaccin CERVARIX évolue ; il peut être administré à partir de l'âge de 9 ans (contre 10 ans antérieurement).

2009 : Le calendrier vaccinal 2009 introduit la possibilité pour les jeunes filles devant bénéficier d’une greffe, que la vaccination contre les HPV puisse être proposée avant l’âge de 14 ans en restant dans la tranche d’âge définie par l’AMM des vaccins disponibles (9 ans pour le GARDASIL et 10 ans pour le CERVARIX). Le HCSP/CTV recommande que ces sujets puissent bénéficier d’un suivi annuel des taux d’anticorps vaccinaux.

2008 : Le calendrier vaccinal de 2008 prend en compte l'avis du CTV/HCSP et positionne préférentiellement le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) GARDASIL par rapport au vaccin bivalent (16, 18) CERVARIX, toujours dans des schéma à trois doses quel que soit l'âge.

2007 : Le Comité technique des vaccinations et le Conseil supérieur d’hygiène publique de France, en date du 9 mars 2007, recommandent la vaccination par le vaccin quadrivalent GARDASIL (alors seul disponible) des jeunes filles de 14 ans, ainsi que le rattrapage chez les jeunes filles et les jeunes femmes jusqu’à l’âge de 23 ans révolus qui n’auraient pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant le début de leur activité sexuelle. Ces recommandations sont intégrées au calendrier vaccinal de l'année. Le schéma vaccinal comprend trois injections respectant un intervalle de deux mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle de quatre mois entre la deuxième et la troisième injection avec vaccin quadrivalent.

Recommandations générales

Vaccin nonavalent Gardasil 9

Vaccination initiée chez les filles et chez les garçons

• Entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 5 à 13 mois.
• Entre 15 ans et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois.
• Pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes jusqu’à 26 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois.

Vaccin bivalent Cervarix

A utiliser uniquement chez les filles pour un schéma vaccinal initié avec ce vaccin)

• Entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois.
• Entre 15 et 19 ans révolus : trois doses administrées selon un schéma 0, 1 et 6 mois.

Recommandations particulières

Patients transplantés ou en attente de transplantation d'organe solide (rein, coeur, foie, poumons)

• Chez la jeune fille dès l’âge de de 9 ans et jusqu’à 19 ans avec un schéma à 3 doses : 0, 2 et 6 mois (Gardasil 9).
• Chez le garçon à partir de l’âge de 9 ans avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans, avec le vaccin Gardasil 9 et un schéma à 3 doses 0, 2 et 6 mois.

Patients infectés par le VIH

• Chez les jeunes filles à l’âge de 11 ans et jusqu’à 19 ans révolus par un schéma à 3 doses : 0, 2 et 6 mois (Gardasil 9).
• Chez les garçons à l’âge de 11 ans et jusqu’à 19 ans révolus par un schéma à 3 doses 0, 2 et 6 mois (Gardasil 9).