Tuberculose

Octobre 2022 : l'OMS rapporte une augmentation du nombre de cas dans le monde en 2021 soit 10,6 millions de nouveaux cas de tuberculose , + 4,5% par rapport à 2020 et des décès au cours de la pandémie de Covid-19.

La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appelées bacilles de Koch ou mycobactéries tuberculeuses (nom d'espèce :Mycobacterium tuberculosis). Le nombre de cas diminue en France ( 4306 cas en 2021, 4600 cas en 2020) mais il reste très élevé dans le monde. Les personnes fragiles sont les plus vulnérables. En France, ce sont particulièrement les personnes sans domicile, les personnes détenues et celles nées hors de France. C'est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1964.

La maladie atteint souvent les poumons (tuberculose pulmonaire) car la bactérie a besoin d'oxygène pour se multiplier. Mais d'autres organes peuvent être atteints :le rein, le cerveau, les os, ou les ganglions.

Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse. Le bacille de Koch se transmet en effet de personne à personne par les aérosols contaminés rejetés lors de la toux ou des éternuements.

La tuberculose évolue en plusieurs étapes : la primo-infection correspond au premier contact avec le bacille de Koch (BK) ; l’incubation dure un à trois mois et passe généralement inaperçue. On peut éventuellement avoir une fièvre modérée (38 °C) et ressentir de la fatigue ; dans 90 % des cas, la bactérie reste au repos dans l’organisme : c’est l’infection tuberculose latente, qui ne provoque pas la maladie. La personne atteinte ne présente aucun symptôme et n’est pas contagieuse ; après quelques mois ou quelques années (le plus souvent dans les deux ans après le premier contact), la bactérie peut se multiplier dans certains organes du corps humain, entraînant une "tuberculose maladie". Les complications les plus graves sont la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire, qui est due à une dissémination importante du bacille tuberculeux.

Le traitement repose sur une association d’antibiotiques antituberculeux pendant plusieurs mois. Certains bacilles de Koch sont résistants à plusieurs antibiotiques : les tuberculoses qu'ils entraînent peuvent être difficiles à traiter.

La prévention de la tuberculose repose avant tout sur l’identification rapide des cas de tuberculose maladie et le traitement de ces cas : une personne guérie ne risque plus de contaminer d'autres personnes. Quand un cas de tuberculose est diagnostiqué, une recherche d'autres cas dans l'entourage est réalisée afin de les traiter à leur tour et d'interrompre ainsi la chaîne de transmission.

La vaccination par le BCG (bacille de Calmette et Guérin, noms de ses inventeurs) n'est efficace que si elle est réalisée avant l'infection par un bacille tuberculeux. Contrairement à la plupart des autres vaccinations, elle n'empêche pas la transmission de l'agent infectieux de personne à personne. En revanche, la vaccination par le BCG diminue le risque individuel de survenue d'une tuberculose maladie et protège les jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose (méningite)

Depuis la publication en 2007, du décret de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire d’application, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité mais fait l’objet d’une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.

Plus d'obligation vaccinale professionnelle depuis le 1er avril 2019.

**Depuis la parution d'undécret suspendant l'obligation de vaccination contre la tuberculose des professionnels visés aux articles R.3112-1C et R.3112-2 du code de la santé publiqueet applicable à partir du 1 er avril 2019,**la vaccination par le BCG n'est plus exigée lors de la formation ou de l'embauche de ces professionnels. Toutefois, il appartient aux médecins du travail d'évaluer ce risque et de proposer, le cas échéant, une vaccination par le vaccin antituberculeux BCG au cas par cas aux professionnels du secteur sanitaire et social non antérieurement vaccinés, ayant un test immunologique de référence négatif et susceptibles d'être très exposés tels que :

• Les professionnels en contact répété avec des patients tuberculeux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante et chez qui les mesures de confinement sont difficiles à appliquer (secteurs de santé, médico-social et social, justice et administration pénitentiaire);
• Les personnels de laboratoires travaillant sur les mycobactéries (cultures, modèles animaux…).

Le résultat du test tuberculinique sera mesuré (diamètre de la papule) et noté.

Sont considérées comme ayant satisfait à la vaccination par le BCG :

• les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ;
• les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG (Arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra être considérée comme une preuve d’une vaccination par le BCG).

Il est rappelé la nécessité d'un respect strict de mesures barrières (mesures standard et précautions "air") pour les personnes travaillant dans les milieux à risque.

La vaccination par le BCG est recommandée, pour les enfants, dès la naissance en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence tuberculeuse. Chez les enfants non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse sont énumérées ci-dessus (section Recommandations particulières).

Utiliser le vaccin BCG AJVaccines (vaccin vivant bactérien atténué).

• Enfants âgés de moins de 12 mois : une dose de 0,05 mL de vaccin reconstitué administrée strictement par voie intradermique dans la face externe du bras;
• Adultes et enfants, âgés de 12 mois et plus : une dose de 0,1 mL de vaccin reconstitué administrée strictement par voie intradermique. Un tutoriel sur les modalités d'administration du vaccin est disponible :https://www.dailymotion.com/video/x8bync6

Le vaccin une fois reconstitué doit être utilisé immédiatement ou dans un délai ne dépassant pas 4 h (conservé à 2-8 °C).

Le vaccin peut être co-administré avec les vaccins prévus à l’âge de 2 mois mais dans un site d'injection différent. Il est recommandé de n'effectuer aucune autre vaccination dans le bras utilisé pour la vaccin BCG et dans un délai de 3 mois , en raison de risque de réactions locales et ou de adénite tuberculeuse.

Adaptation de la stratégie vaccinale en situation de pénurie ou de tension d’approvisionnement de vaccin.

Dans le monde:

La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde (OMS).

Les chiffres en 2021 :

• 10,6 millions de nouveaux cas (+ 4,5 % par rapport à 2020) ;
• 1,6 million de décès (dont 187 000 parmi les personnes séropositives pour le VIH) ;
• 450 000 nouveaux cas dus à un bacille tuberculeux multirésistant (+ 3 % par rapport à 2020).

La pandémie de Covid 19 a eu un impact négatif sur la lutte contre la tuberculose, ainsi que les conflits conflits en Europe de l'Est, en Afrique et au Moyen-Orient.

Eu Europe:

Le taux de notification dans les pays de l’Union Européenne est de 9,6 cas pour 100 000 habitants (49 700 cas de tuberculose en 2019), faisant de l’UE une région globalement (à l’exception de quelques pays, comme la Roumanie) de faible endémie tuberculeuse (taux de notification < 10/100 000).

En France:

Evolution du nombre de nouveaux cas déclarés au cours des dernières années, avec entre parenthèses le taux d'incidence annuel pour 100 000 personnes :

• 2010 : 5 187 (8)
• 2011 : 4 991(7,7)
• 2012 : 4 975(7,6)
• 2013 : 4 934(7,5)
• 2014 : 4 827(7,3)
• 2015 : 4741(7,1)
• 2016 : 4 794(7,2)
• 2017 : 5 005(7,5)
• 2018 : 5 092(7,6)
• 2019 : 5 114(7,6)
• 2020 : 4 606(6,8)
• 2021 : 4300 (6,4)

En France comme dans la plupart des pays d’Europe de l’Ouest, la maladie est peu fréquente.

L’incidence nationale inférieure à 10 cas/100 000 habitants/an depuis plus de 10 ans masque cependant des disparités territoriales importantes. Les régions concentrant le plus grand nombre de cas sont celles où sont présentes les plus grandes agglomérations (Paris, Lyon, Marseille notamment). En termes de taux d’incidence, Mayotte, la Guyane et l’Île-de-France sont les trois territoires français ayant des taux très supérieurs à ceux observés dans les autres régions.

La distribution hétérogène de la maladie est également observée dans certains groupes de la population. L’incidence chez les personnes nées hors de France (34/100.000) est dix fois supérieure à celle des personnes nées en France.

Maladie sociale, la tuberculose affecte plus particulièrement les groupes les plus pauvres de la population, notamment les personnes sans domicile fixe chez qui l’incidence (autour de 100/100.000) dépassé de très loin celle des autres groupes.

La maladie touche aussi les personnes incarcérées (incidence entre 50 et 100/100.000) cumulant souvent de nombreux facteurs de vulnérabilité.

La préoccupation actuelle est l'augmentation du nombre de cas de tuberculose multirésistante, soit 80 à 100 cas par an, des souches isolées majoritairement de malades nés en Europe de l'Est et en Afrique.

Les dernières données épidémiologiques de couverture vaccinale sont disponibles ici.