Variole-Mpox

Le 20 août 2024.

Le 14 août 2024, le Directeur général de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a déclaré que la recrudescence actuelle du Mpox sur le continent africain constitue une urgence de santé publique de portée internationale (USPPI) en vertu des dispositions du Règlement sanitaire international. L'objectif est de mettre en place une réponse internationale efficace, coordonnée et solidaire.

1. Définitions

La variole est une maladie infectieuse virale strictement humaine due au virus de la variole, transmise directement de personne à personne, le plus souvent par contact direct. Elle se présente sous la forme d’une dermatose pustuleuse, ressemblant à une forme grave de varicelle. Son éradication totale a été officiellement déclarée par l’OMS en 1980. On craint sa réémergence sous la forme d'un attentat bioterroriste.

Le mpox (ou variole du singe, variole simienne, ou monkeypox) est une zoonose virale (maladie animale transmissible à l’Homme) due au virus Monkeypox (MPXV). À la suite d'une série de consultations avec des experts mondiaux, l'OMS utilise le terme privilégié "mpox" comme synonyme de variole du singe. La maladie est transmise essentiellement par des rongeurs sauvages ou des primates à l’homme, puis de personne à personne par gouttelette ou contact rapproché en particulier au sein du foyer familial ou en milieu de soins. Les symptômes sont comparables à ceux de la variole mais la maladie est moins sévère. Depuis mai 2022 une épidémie de mpox avec transmission interhumaine a rapidement diffusé à tous les continents.

2. Agents pathogènes

La variole et le mpox sont des orthopoxviroses. Elles sont causées par des virus de la famille des Poxviridae, elle-même composée de deux sous-familles, les Entomopoxvirinae qui infectent les insectes, et les Chordopoxvirinae.

Les Chordopoxvirinae comprennent 18 genres qui peuvent infecter diverses espèces de vertébrés. Des infections humaines ont été rapportées pour 5 genres (Molluscipoxvirus, Orthopoxvirus, Parapoxvirus et Yatapoxvirus).

Le genre Orthopoxvirus comprend 12 espèces parmi lesquelles on distingue en particulier :

• Le virus responsable de la variole humaine appelé virus de la variole, un virus strictement humain ;
• Le virus Cowpox responsable de rares infections cutanées chez l’homme transmises par contact avec un vertébré infecté (rongeur sauvage, animal de compagnie, bovin …) ;
• Le virus de la vaccine (virus proche du virus Cowpox mais dont l'origine est inconnue) ;
• le virus du mpox (MPXV) responsable du mpox.

Le génome des MPXV évolue. Après un certain temps d'évolution des différences plus ou moins importantes apparaissent. Selon l'importance des différences génétiques observéees on distingue des clades, des sous-clades, et à l'intérieur de celles-ci des variants.

La variole est causée par le virus de la variole du singe, une espèce d'orthopoxvirus. Il existe deux types de MPXV : le clade I et le clade II, eux-mêmes divisés en sous-clades Ia et Ib (nouvellement identifiée) et en sous-clades IIa et IIb, respectivement. Il semble que les virus de clade I soient responsables de formes cliniques plus graves et soient plus transmissibles de personne à personne que les virus de clade II. 

Le clade I

Ce clade était à l’origine présent dans le bassin du Congo en Afrique centrale. Le clade Ib a été découvert en septembre 2023 en République démocratique du Congo (RDC), et plus récemment dans des pays frontaliers de la RDC. Sa transmissibilité et sa létalité sont difficiles à préciser en raison de données épidémiologiques partielles.

Le clade II

Le sous-clade IIb est responsable de l’épidémie mondiale de 2022, qui avait également touché la France.

Les Orthopoxvirus sont sensibles aux désinfectants usuels, notamment l'eau de Javel. Le MPXV est inactivé par la chaleur en moins de 5 min à 70 °C et moins de 15 min à 60 °C, sans différence entre les virus des clades I et II.

Les orthopoxviroses dont la variole sont des maladies à déclaration obligatoire.

il est important, dans le contexte actuel, afin de caractériser les virus circulants sur le territoire et de mettre en évidence le plus précocement possible la survenue d’un cas de mpox de clade II, de transmettre systématiquement les prélèvements issus des cas confirmés au Centre national de référence (CNR) des Orthopoxvirus à l’Institut de Recherche Biomédicale des Armées (IRBA) pour analyses complémentaires, dont réalisation d’un séquençage du génôme viral.

3. Variole humaine

La variole humaine était une maladie contagieuse d’origine virale dont l'éradication a été déclarée officiellement par l'OMS le 8 mai 1980.

La variole était transmise directement de personne à personne, le plus souvent par contact direct.

Elle se présentait comme une dermatose pustuleuse, ressemblant à une forme grave de varicelle, mais évoluant en une seule poussée (toutes les lésions étant du même âge et identiques).

Après une période d’incubation de 12 à 14 jours, apparaissait une fièvre, des céphalées, un état de prostration et des douleurs musculaires. Puis une éruption apparaissait sur les muqueuses de la bouche et du pharynx, sur le visage et les bras, pour ensuite atteindre le tronc et les membres inférieurs. L’éruption évoluait progressivement vers la formation de pustules puis de croûtes.

La variole existait sous deux formes : la variole majeure (mortalité de 30 %) et la variole mineure (mortalité inférieure à 1 %). Plus de 90 % des cas de variole étaient caractéristiques ce qui permettait un diagnostic clinique, excepté la forme hémorragique et la forme maligne.

La variole laissait de séquelles cutanées (visage grêlé).

4. Mpox

4.1. Clinique

La période d'incubation (intervalle entre l'infection et l'apparition des symptômes) du mpox est généralement de 6 à 13 jours, mais peut aller de 5 à 21 jours.

L'infection peut être divisée en deux périodes :

• la période d'invasion (dure entre 0 et 5 jours) caractérisée par de la fièvre, des maux de tête intenses, des lymphadénopathies (gonflement des ganglions lymphatiques), des douleurs dorsales, des myalgies (douleurs musculaires) et une asthénie intense (manque d'énergie). La lymphadénopathie est une caractéristique distinctive du mpox par rapport à d'autres maladies qui peuvent initialement sembler similaires (varicelle, rougeole, variole).
• l'éruption cutanée commence généralement dans les 1-3 jours suivant l'apparition de la fièvre. L'éruption tend à être plus concentrée sur le visage et les extrémités que sur le tronc. Elle touche le visage (dans 95 % des cas), ainsi que la paume des mains et la plante des pieds (dans 75 % des cas). Sont également touchées les muqueuses buccales (dans 70 % des cas), les organes génitaux (30 %) et les conjonctives (20 %), ainsi que la cornée. L'éruption évolue de façon séquentielle, passant des macules (lésions à base plate évoluant sur 1 à 2 j) aux papules (lésions fermes légèrement surélevées évoluant sur 1 à 2 j), aux vésicules (lésions remplies de liquide clair évoluant sur 1 à 2 j), aux pustules (lésions remplies de liquide jaunâtre évoluant sur 5 à 7 j) et aux croûtes (durée de 7 à 14 j) qui se dessèchent et tombent. Le nombre de lésions varie de quelques-unes à plusieurs milliers. Dans les cas graves, les lésions peuvent fusionner jusqu'à ce que de grandes parties de la peau se détachent. Le mpox est généralement une maladie autolimitée dont les symptômes durent de 2 à 4 semaines.

Les groupes les plus à risque d'évoluer vers une maladie grave dans les pays africains sont les enfants, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées, y compris les personnes atteintes d'une infection par le VIH non contrôlée.

Bien que la vaccination contre la variole ait été protectrice dans le passé, aujourd'hui les personnes âgées de moins de 40 à 50 ans (selon le pays) peuvent être plus sensibles au mpox en raison de l'arrêt des campagnes de vaccination contre la variole dans le monde entier après l'éradication de la maladie.

Les complications du mpox peuvent inclure des infections secondaires, une broncho-pneumonie, une septicémie, une encéphalite et une infection de la cornée entraînant une perte de la vision. On ignore dans quelle mesure une infection asymptomatique peut se produire.

Des issues défavorables de la grossesse, y compris des pertes de grossesse spontanées et des mortinaissances, ont été rapportées dans des cas d'infection confirmée par le MPXV pendant la grossesse. Des cas d'accouchement prématuré et d'infection néonatale par la variole ont également été signalés. La fréquence et les facteurs de risque de gravité et d'issue défavorable de la grossesse ne sont pas connus.

La létalité associée au mpox est hétérogène et varie de 1 % à 12 % pour les cas d'infection par le clade I en Afrique centrale à moins de 0-1 % pour la plupart des épidémies causées par le clade IIa, à l’exception d’une épidémie au Nigéria (2017-18) qui a entraîné une létalité de 3 à 6 %, avec plusieurs décès parmi les personnes immunodéprimées séropositives.

Caractéristiques cliniques de l’épidémie extra-africaine de 2022 par rapport aux épidémies précédentes de mpox

Un article récent publié dans la revue Lancet décrit les caractéristiques de l’épidémie de 2022.

L’épidémie actuelle touche en général des hommes (97 à 100 % des cas selon les séries) adultes (âge moyen entre 37 et 41 ans selon les séries) ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).

La période d'incubation est de 6 à 7 jours.

Les symptômes systémiques sont fréquents et peuvent survenir avant l'éruption (stade prodromique) ou peu après l'apparition de l'éruption (stade clinique précoce), bien que des éruptions sans maladie systémique ont été rapportés. Dans cette épidémie, un gonflement généralisé des généralisé des ganglions lymphatiques n'a pas été couramment observé.

L’éruption :

• Les lésions peuvent être présentes à différents stades simultanément et leur évolution ne se fait pas toujours selon la chronologie attendue ;
• Le nombre de lésions est inférieur à 10 dans 60 à 66 % des cas (0 % dans les épidémies antérieures) et supérieur à 100 dans 0 à 4 % des cas (20 à 42 % des cas dans les épidémies antérieures). L’éruption peut même se limiter à une lésion unique.
• Les lésions sont en général localisées sur une à trois régions du corps seulement ;
• Localisation : les lésions apparaissent souvent dans les zones génitales (55-61 %) et anorectales (34-44 %) ou dans la bouche (14-43 %) ; l'éruption cutanée n'apparaît pas toujours sur les paumes ou la plante des pieds (0-10 %) ;
• Les lésions sont souvent décrites comme douloureuses jusqu'à la phase de guérison où elles deviennent des démangeaisons (croûtes).

Des symptômes rectaux [douleur rectale (14-36 %), proctite (11-25 %)], un mal de gorge (17-36 %), une difficulté à avaler liée à un ulcère de l'amygdale ou du pharynx (5-14 %) ou un œdème du pénis (8-16 %) ont été fréquemment signalés dans l'épidémie actuelle.

Par contre les complications à type d’infection bactérienne secondaire des lésions (3-4 %), de conjonctivite (1 %) ou de pneumopathies sont moins fréquentes que lors des épidémies antérieures.

Le taux d’hospitalisation varie de 1 à 13 %. A ce stade, les cas rapportés sont majoritairement bénins, et peu de décès ont été signalés.

La maladie dure généralement de 2 à 4 semaines.

4.2. Transmission

La transmission du MPXV peut se faire de l’animal à l’homme et de manière interhumaine.

Bien que le MPXV ait été isolé chez plusieurs rongeurs et animaux non primates en Afrique (écureuils à corde, écureuils arboricoles, rats de Gambie, loirs, hérisson d’Afrique, opossum et différentes espèces de singes), le réservoir animal exact du virus est encore inconnu et il est suggéré que les singes et les humains soient des hôtes fortuits de l'infection.

Les transmission de l'animal à l'homme (zoonotique) peuvent se produire à la suite d'expositions non invasives à des animaux infectés par contact avec le sang, les fluides corporels ou les lésions cutanées ou muqueuses d'animaux infectés (par exemple, en touchant l'animal, en nettoyant sa cage, en chassant ou en transformant sa viande) ou à la suite d'une morsure ou d'une griffure d'un animal infecté. La consommation de viande mal cuite et d'autres produits animaux provenant d'animaux infectés est un mode de transmission mal documenté. Dans un avis du 24 juin 2022, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) a établi la liste des épidémies dans lesquelles la consommation d’aliment a été suspecté (seule la consommation de viande de brousse est identifiée).

La transmission interhumaine.

La période infectieuse dure depuis l'apparition des manifestations cliniques jusqu'à ce que toutes les lésions cutanées soient recouvertes de croûtes et que la réépithélialisation ait eu lieu.

La transmission peut résulter d'un contact étroit avec des sécrétions respiratoires de type gouttelettes (salive, éternuements, postillons…) ou des lésions cutanées d'une personne infectée. La transmission par les particules respiratoires sous forme de gouttelettes nécessite généralement un contact prolongé en face à face. Le contact direct avec des plaies ou des lésions infectieuses sur les muqueuses a été le principal mode de transmission pendant l'épidémie de 2022, et l'ensemble des données confirment que le contact sexuel intime est la principale voie de transmission, la voie respiratoire jouant un rôle moins important.

La transmission peut également se faire par le placenta, de la mère au fœtus (ce qui peut entraîner une infection congénitale) ou lors de contacts étroits pendant et après la naissance.

La transmission percutanée a été rapportée après des blessures par piqûre d'aiguille à partir de fournitures utilisées pour collecter des échantillons de lésions cutanées.

La transmission indirecte à partir d’objets récemment contaminés dans l’environnement du malade est possible mais son importance, en particulier dans l’épidémie actuelle, semble limitée.

4.3. Diagnostic

La confirmation diagnostique de variole simienne est biologique par l’identification du virus notamment par méthode d’amplification génique (qPCR ou RT-PCR).

Qui doit bénéficier d’un test à visé diagnostique ?

• Cas suspect : prélèvement systématique.
• Cas possible : prélèvement indiqué ; par exception, le test peut ne pas être réalisé si les symptômes cliniques sont suffisamment évocateurs, qu’il y a un contexte de risque d’exposition au virus, qu’il n’y a pas de signes de gravité, et que les diagnostics différentiels ont été écartés [herpes virus (notamment varicelle mais lésions d’âge différents épargnant paumes et plantes), rougeole, variole (pas d’adénopathies), infections bactériennes cutanées, syphilis, gale, allergies].
• Cas probable : pas de test systématique (la forte présomption clinique et un lien avec un cas confirmé suffisent en principe à la catégorisation).
• Absence de symptômes : pas de test.

Quels prélèvements ?

Trois types de prélèvements son préconisés et à prioriser selon l’ordre suivant : prélèvement des muqueuses, prélèvement cutané (croûtes, écouvillon sec en frottant plusieurs vésicules, voire biopsie pour les lésions sèches) et enfin prélèvement oropharyngé à faire par écouvillonnage en cas de poussée éruptive dans la bouche ou la gorge, mais aussi de façon systématique du fait de sa sensibilité dès la phase prodromique. Un à deux prélèvements suffit.

Le prélèvement sanguin est peu rentable. Les prélèvements respiratoires ou de liquide céphalo-rachidien (LCR) sont à discuter en cas suspicion d’atteinte pulmonaire ou neurologique.

Les prélèvements peuvent être réalisés en établissement de santé ou par tout laboratoire de biologie médicale, en respectant les consignes de sécurité, et transmis si besoin à un laboratoire compétent pour l’analyse.

Quel test utiliser ?

Le diagnostic se fait par test génomique (PCR spécifique MPXV ou PCR de genre orthopoxvirus) en utilisant un test validé par le CNR des Orthopoxvius dont la liste est régulièrement mise à jour.

Qui fait le test ?

Le MPXV est un agent biologique de classe 3. Le transport des échantillons relève de règles de biosécurité précisent, mais une dispense d’autorisation de transport est prévue pour des échantillons utilisés aux seules fins d’une analyse de biologie médicale.

Le traitement des échantillons à visée diagnostique d’un patient suspect de mpox relève d’un laboratoire de niveau de confinement 3 (LSB3) sous un poste de sécurité microbiologique (PSM) de type 2. Cependant, dans le cas où la manipulation des échantillons dans un LSB3 occasionne une perte de chances pour le patient, la manipulation peut s’envisager dans un laboratoire de niveau de confinement 2 (LSB2), sous un PSM de type 2, en respectant les mêmes pratiques de travail que dans un LSB3. A noter que la culture du virus reste néanmoins, dans tous les cas, soumise à un niveau de confinement 3.

La confirmation par le CNR des résultats n’est pas nécessaire. Toutefois, il est recommandé d’envoyer l’ADN viral au CNR pour enrichir la collection biologique nationale. Cet envoi nécessite de disposer d’une autorisation « Micro-Organismes et Toxines » (MOT) qui est automatiquement générée dès la demande pour les envois vers le CNR de l'IRBA (et la CIBU de l'Institut Pasteur).

4.4. Prévention du mpox

4.4.1. Prévenir la transmission par l’isolement de la personne malade et les gestes barrières

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a actualisé le 8 juillet 2022 ses précédents avis sur les mesures de prévention vis-à-vis de la transmission du Monkeypox virus (MPXV). Elles sont résumées ici.

En milieu de soins

Les mesures de prévention en milieu de soins concernent le personnel soignant, le patient et les visiteurs ainsi que les mesures de nettoyage et désinfection de l’environnement du patient.

• Isolement géographique du patient en chambre individuelle jusqu’à la tombée des croûtes et la réépithélisiation des lésions ;
• Limitation des déplacements du patient ;
• Les précautions à mettre en place ;
• Précautions standards pour tous les soins des cas confirmés ou suspects ;
• Précautions complémentaires air + contact: hygiène des mains avec solution hydroalcoolique, masque FFP2, lunettes ; en cas de contact avec les lésions ou l’environnement du patients : gants et surblouse renforcée par tablier ou surblouse étanche en cas de contact physique avec le patient ;
• Eviter les actes risquant de générer la mise en suspension de matières sèches issues des lésions cutanées (ventilateur, balayage à sec…) ;
• Entretien des locaux : nettoyage et désinfection avec un désinfectant virucide ;
• Gestion de l’ensemble des déchets selon la filière DASRI.

Au domicile

• Isoler au mieux possible le patient (cas confirmé) jusqu’à la tombée des croûtes et la réépithélisiation des lésions : pièce séparée, si possible toilettes et salle de bain dédié, matériel dédié au seul malade (affaire de toilettes, vaisselle…) ;
• Distance de 2 m ; port d’un masque chirurgical si non respecté ;
• Utilisation d’équipements de protection individuelle (EPI) : port du masque chirurgical dans l’environnement du patient et gants à usage unique en cas de contact ;
• Hygiène des mains renforcée pour tous
• Entretien des locaux : nettoyage humide et désinfection des sols et des surfaces avec un produit détergent / désinfectant du commerce ;
• Lavage des couverts / vaisselle à part ;
• Lavage du linge à 60 °C ;
• Élimination des déchets dans les poubelles ménagères dans un sac scellé doublement emballé dans un second sac.

En matière de sexualité : pour les cas probables et confirmés, abstention de rapports sexuels pendant l’isolement, rapport sexuels protégés jusqu’à 8 semaines après la fin de la période de contagiosité.

Mesures de prévention pour le grand public et certaines populations particulières

Les mesures de prévention pour le grand public et certaines populations particulières, notamment dans les rassemblements et événements festifs sont également précisées ; le HCSP rappelle que seules les personnes en contact physique étroit avec une personne présentant une infection symptomatique à MPXV sont exposées au risque d’être contaminées par ce virus, que les personnes infectées ou suspectes d’être infectées par le MPXV ne doivent pas participer à des rassemblements et événements festifs impliquant des contacts physiques intimes ou sexuels entre les participants.

Mesures complémentaires

Dans le cadre de l’épidémie actuelle un ensemble de recommandations complémentaires ont été émises. Il s'agit de :

• Mesures de prévention des risques de transmission du MPXV par les produits sanguins labiles, les greffons et autres éléments du corps humain.
• Mesures visant la prévention des risques de transmission par l'alimentation.
• Mesures visant la prévention des risques de transmission aux animaux domestiques.

4.4.2. La recherche et la surveillance des cas contacts

Les personnes pour lesquelles le diagnostic de mpox a été confirmé doivent faire l’objet d’une investigation destinée à déterminer l’origine la plus probable de leur contamination. Leurs personnes-contacts à risque sont listées (voir définition).

Il est recommandé aux personnes contacts à risque de surveiller 2 fois par jour leur température pendant 3 semaines après le dernier contact à risque avec le cas probable ou confirmé, la fièvre signant le début de la contagiosité et étant plus précoce que l’éruption.

En cas de fièvre ou d’éruption, les personnes contact à risque ne doivent pas se rendre chez leur médecin ou aux urgences mais sont invitées à appeler le centre 15.

4.4.3. Vaccination : se référer au chapitre spécifique

4.4.4. Traitement

Le traitement est avant tout symptomatique (antihistaminique en cas de prurit, antalgique).

Dans la situation où un traitement spécifique est à envisager pour un patient atteint d’une forme grave de la maladie (après discussion collégiale, en fonction de la symptomatologie, des complications et du terrain du patient), le Tecovirimat est le traitement à utiliser en première intention.

Le tecovirimat a obtenu une autorisation de mise sur le marché européenne (AMM) sous circonstances exceptionnelles le 6 janvier 2023 dans le traitement des infections à virus Smallpox, Monkeypox et Cowpox chez les adultes et les enfants pesant au moins 13 kg. Il est également indiqué dans le traitement des complications dues à la réplication du virus de la vaccine après la vaccination antivariolique.

Cet antiviral est réservé à ce stade aux établissements de santé ou centres prenant en charge des patients infectés par le MPXV.

La durée de traitement recommandée est de 14 jours, à débuter le plus tôt possible après le diagnostic. Il est administré par voie orale à une posologie adaptée au poids.

4.5. La déclaration obligatoire (DO)

Le mpox est une maladie à déclaration obligatoire, au même titre que les autres orthopoxviroses.

Cas possibles : les cas possibles non testés doivent être signalés à l’ARS en utilisant la fiche de DO, en choisissant la mention « non » à la variable « Confirmation biologique du diagnostic » mais en complétant tous les autres items de la fiche. En l’absence de test, le cas reste possible.

Cas probable : une fiche de DO doit être adressée à l’ARS.

Cas confirmé : DO.

En complément de la DO, il faut contacter au plus tôt l’ARS pour les cas adultes féminins et les cas pédiatriques, pour lesquels des investigations renforcées doivent être menées par l’ARS dans les meilleurs délais.

4.5.1. Définition d'un cas de monkeypox

a. Patient suspect = signes cliniques évocateurs uniquement

• une éruption cutanée ou une ou des ulcérations de la muqueuse génitale, anale ou buccale, évocatrice de mpox,
• isolée, ou précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (>38°C), d’adénopathies ou d’une odynophagie.

b. Cas probable = signes cliniques évocateurs + contact à risque d’un cas confirmé

• une éruption cutanée ou une ou des ulcérations de la muqueuse génitale, anale ou buccale,
  évocatrice de mpox,
• isolée, ou précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C),
  d’adénopathies ou d’une odynophagie.

ET un contact à risque (définition infra) avec un cas confirmé en France ou dans un autre pays.

c. Cas confirmé = qPCR ou RT-PCR spécifique monkeypox ou générique Orthopoxvirus

Un cas confirmé d’infection par le virus MKP est une personne avec :

• un résultat positif de qPCR ou RT-PCR spécifique du virus MKP, ou
• un résultat positif en qPCR générique du genre Orthopoxvirus, associée ou non à un résultat de séquençage partiel spécifique du virus MKP.

4.5.2. Définition des personnes-contact

a. Personnes-contact à risque

Toute personne ayant eu un contact non protégé sans notion de durée (cf. infra mesures de
protection efficaces) avec la peau lésée ou les fluides biologiques d’un cas probable ou confirmé symptomatique, quelles que soient les circonstances y compris rapport sexuel, actes de soin médical ou paramédical, ou ayant eu un contact physique indirect par le partage d’ustensiles de toilette, ou le contact avec des textiles (vêtements, linge de bain, literie) ou de la vaisselle sale utilisés par le cas probable ou confirmé symptomatique.

b. Personne-contact à risque négligeable

• Toute personne ayant eu un contact à risque tel que décrit ci-dessus en présence de mesures de protection efficaces contact portées par la personne-contact, à l’exception des rapports sexuels qui restent toujours à risque. Les mesures de protection efficaces vis-à-vis du contact physique sont notamment le port de gants étanches (latex, nitrile, caoutchouc).
• Toute autre situation.

4.5.3. Conduite à tenir

a. Patients suspects

• Tout patient suspect doit bénéficier d’une consultation médicale et d’un test diagnostique
  réalisé par qPCR ou RT-PCR Mpox ou Orthopoxvirus selon les modalités décrites dans la fiche
  Coreb, en particulier pour le choix du ou des prélèvements (lésions cutanées, lésions muqueuses, écouvillon rectal ou pharyngé, etc.). Les informations concernant le diagnostic sont accessibles sur le site du CNR3.
• Les patients suspects présentant une forme clinique grave doivent être hospitalisés avec mise en place de mesures de protection contact + air jusqu’à l’obtention du résultat du test. Les patients suspects présentant des formes cliniques non graves doivent rester isolés à leur domicile dans l’attente du résultat. Le médecin prenant en charge le patient peut lui prescrire un arrêt de travail s’il ne peut pas télétravailler.
• L’information des personnes-contact à risque n’est pas nécessaire à ce stade et la DO ne doit pas. être réalisée. Il n’est pas nécessaire d’informer l’ARS des patients suspects.
• En cas de test positif, le patient suspect devient un cas confirmé (Cf. ci-dessous). En cas de test négatif, le cas est exclu.
• Chez des cas suspects avec une date de début des signes ancienne (plus de 3 semaines), la PCR peut être négative, en particulier si la cicatrisation des lésions est très avancée. Pour certains d’entre eux, il y a un intérêt à documenter l’infection pour des raisons épidémiologiques (clusters particuliers, cas pédiatriques, cas féminins, …). Il peut être décidé au cas par cas de réaliser une analyse sérologique au CNR pour documenter l’infection. Ces cas devront être discutés et validés avec le CNR et SpF en amont de tout envoi de prélèvement au CNR.

b. Cas probables et confirmés

• Il n’est pas nécessaire de tester les cas probables et de les confirmer biologiquement, mais une fiche de DO doit être adressée à l’ARS. Cependant, si le cas probable est testé, en cas de test négatif, il est exclu. S’il est testé, et positif, le cas probable devient un cas confirmé (Cf. ci-dessous).
• Il est recommandé aux cas probables et confirmés de s’isoler à domicile jusqu’à la guérison
  complète des lésions cutanées et muqueuses (en général 21 jours). Si l’isolement strict n’est pas possible, les cas probables doivent limiter leurs interactions sociales aux activités sans partage d’équipement et sans contact physique. Ils doivent télétravailler ou à défaut être en arrêt de travail durant 21 jours à partir de la date de début des signes, et ne pas partager ni mélanger leurs vêtements, leur linge de maison et literie ou leur vaisselle avec d’autres personnes. Le médecin prenant en charge le patient peut ainsi lui prescrire un arrêt de travail s’il ne peut pas télétravailler.
  Cette période de 21 jours doit être étendue si les lésions de la peau ou des muqueuses ne sont pas complètement cicatrisées à son terme. 
  Lors des sorties éventuelles (courses alimentaires, promenades, autres), ils doivent porter des vêtements couvrant les lésions cutanées, et des gants en cas de lésions sur les mains, et un masque chirurgical dans l’espace public.
  Il leur est recommandé de ne pas avoir de contact physique direct avec d’autres personnes, en particulier des rapports sexuels, quels que soient leur orientation sexuelle et le type de rapport.
  La pratique de rapport sexuels distants ou en ligne reste possible.
  De plus, il est recommandé d’utiliser un préservatif lors des rapports sexuels de tous types jusqu’à 8 semaines après la fin de la guérison complète.
• Les déchets tels que les croûtes des vésicules doivent être jetés dans des sacs-poubelles dédiés, doublés d’un second sac poubelle. Un nettoyage soigneux du domicile comportant les surfaces, la literie, les vêtements et la vaisselle doit être réalisé en fin d’isolement.
• Les personnes les plus à risque de forme clinique grave (personnes immunodéprimées, femmes enceintes, jeunes enfants) doivent particulièrement prêter attention à l’apparition de toute aggravation et ne pas hésiter à prendre contact sans délai avec le Samu Centre 15.
• Si le cas probable ou confirmé possède un ou plusieurs animaux de compagnie, il est recommandé de se référer à l’avis de l’ANSES correspondant et de limiter tout contact avec celui-ci ou ceux-ci.

c. Investigation des cas probables et confirmés

• Compte tenu de l’incidence faible depuis le mois d’octobre 2022, l’investigation de tous les cas probables ou confirmés et le traçage de leurs personnes-contacts doivent être réalisés par les ARS, afin d’identifier le mode probable de contamination et de briser les chaînes de contamination.
• Une investigation ad hoc doit également être réalisée si des cas surviennent dans une collectivité comprenant des personnes vulnérables ou à risque de formes cliniques graves, telles que des foyers d’accueil ou d’hébergement, des lieux de détention, des établissements médico-sociaux… Celle-ci vise à limiter la diffusion du virus parmi des personnes à risque de formes graves, ou parmi une collectivité dont la promiscuité et/ou la précarité pourrait favoriser la transmission du virus.
  Cette investigation doit comporter la recherche de cas non encore identifiés parmi la collectivité. L’identification du cas index et de l’origine de sa contamination sont importants s’il est craint que la transmission puisse se reproduire afin de mettre en œuvre des mesures destinées à limiter ou contrôler le risque de nouveaux épisodes. Par ailleurs, cette investigation vise à prendre également des mesures de gestion de l’épisode en cours d’une part en séparant les cas et les patients suspects des personnes non atteintes, d’autre part en identifiant, parmi les autres membres de la collectivité, dont les encadrants et soignants éventuels, les personnes-contacts à risque éligibles à une vaccination post-exposition.

d. Signalement des cas probables et confirmés

Une fiche de DO révisée a été publiée le 9 septembre 2022 et constitue l’outil de recueil des
données épidémiologiques concernant les cas d’infection par un Orthopoxvirus, et notamment par le virus mpox. A cette fin, des variables ont été ajoutées sur la fiche pour décrire les causes d’hospitalisation, notamment les éventuelles complications de l’infection, et les circonstances les plus probables de la contamination.

Il est essentiel de veiller à la complétude des données recueillies via la DO (règle générale par
ailleurs), avant que celle-ci ne soit adressée à l’ARS puis à Santé publique France. Les informations recueillies sur la fiche de DO permettent également de distinguer les cas de
contamination sexuelle des cas zoonotiques, et de distinguer des cas autochtones et importés.

En outre, Santé publique France a mis en œuvre une étude complémentaire (MECCDO7) pour
documenter les modes de contamination et le recours aux mesures de prévention, en particulier
dans le contexte de la transmission au cours de rapports sexuels. Cette étude anonyme peut être remplie en ligne directement par les cas probables et confirmés. Elle complète le signalement par la déclaration obligatoire et ne s’y substitue pas.

e. Personnes-contacts à risque

Le contact tracing doit être réalisée par les ARS auprès des cas lorsque cela est possible, qu’il s’agisse de cas autochtones ou de cas contaminés dans un pays habituellement endémique (pour ces derniers, une contamination par un virus d’un autre clade (clade I ou IIa) que celui de l’épidémie de 2022 est possible). L’ARS recueille l’identité des contacts à risque et leurs coordonnées, et réalise un appel destiné à les informer des mesures à prendre, les orienter pour une vaccination post-exposition, et répondre à leurs interrogations. L’appel n’a pas vocation à être complété par un suivi de la personne-contact.

Une vaccination post-exposition avec un vaccin de 3e génération doit être proposée aux personnes contacts à risque d’un cas confirmé ou probable selon les conditions décrites ci-dessus. Le vaccin doit être administré idéalement dans les 4 jours après la date du premier contact à risque et au maximum 14 jours plus tard selon le schéma recommandé par la HAS. Cependant, si le premier contact à risque remonte à plus de 14 jours et qu’il existe des dates ultérieures de contact à risque rapportées, la vaccination peut être proposée dans les délais impartis à partir de la date de dernier contact. Les modalités pratiques de vaccination sont définies par le ministère de la Santé en lien avec les ARS9. La balance bénéfice-risque individuelle sera évaluée par le professionnel de santé proposant la vaccination qui recommandera au cas par cas la vaccination à la personne-contact. Celle-ci est libre
d’accepter ou non la vaccination.

Si le contact tracing n’est pas possible, les cas probables et confirmés doivent être incités à informer leurs personnes-contact à risque de leur situation (contact-warning) et leur recommander de se faire vacciner au plus tôt (prophylaxie post-exposition) dans les conditions prévues par la HAS.

Ce « contact warning » concerne toutes les personnes-contacts à risque des cas à partir de la date de début des signes du cas index et jusqu’à son isolement. Afin d’informer précisément les personnes-contacts, un flyer est remis au cas lors de la consultation, expliquant à celui-ci la démarche à entreprendre et les informations à partager.

Il est recommandé aux personnes contacts à risque de surveiller deux fois par jour leur température pendant 3 semaines après le dernier contact à risque avec le cas probable ou confirmé, la fièvre étant souvent plus précoce que l’éruption. En cas de fièvre ou d’éruption, les personnes-contacts à risque sont invitées à appeler leur médecin ou un centre de santé.

Par ailleurs, en raison des incertitudes sur la contagiosité des cas dans les jours précédant l’apparition des signes cliniques, il est recommandé aux contacts de réduire leur nombre de partenaires sexuels durant les 3 semaines de surveillance de la température.

1. Les vaccins

Il existe des vaccins anti-varioliques de première, deuxième et troisième génération.

Les vaccins antivarioliques de première et de seconde génération ne sont pas à proprement parler des vaccins vivants atténués ; ils contiennent le virus de la vaccine, un virus proche du virus de la variole dont l'origine n'est pas connue avec précision, capable d'immuniser les personnes qui le reçoivent en provoquant une maladie très atténuée par rapport à la variole.

1.1. Vaccins de première génération

Ces vaccins historiques étaient produits sur peau de moutons ou de veaux vivants. Il en existe encore des stocks. Les vaccins de première génération peuvent entrainer des effets indésirables graves :

• encéphalite et encéphalopathie post-vaccinale (de cinq à plusieurs centaines par million de personnes vaccinées) ;
• eczema vaccinatum(favorisé par un eczéma pré-existant) ;
• vaccine progressive (vaccinia necrosum), complication grave survenant notamment chez les personnes immunodéprimées ;
• vaccine généralisée : plus fréquente que la vaccine progressive mais d’évolution généralement favorable ; inoculation accidentelle, de l’ordre de 60 pour 100.000 vaccinés, guérissant le plus souvent ;
• complications cardiaques, essentiellement à type de myo-péricardites, révélées par les campagnes intensives de revaccination menées aux Etats-Unis depuis 2001.

Ces risques de complications avaient légitimement justifié un nombre important de contre-indications.

1.2. Vaccins de deuxième génération

Le virus de la vaccine est produit sur culture cellulaire à partir des souches vaccinales historiques. Ils offrent une meilleure qualité microbiologique mais sont associés aux mêmes risques d’effets indésirables qu’un vaccin de première génération. Exemple : vaccin ACAM2000 (autorisé aux Etats-Unis et en Australie).

1.3. Vaccins de troisième génération

Des vaccins plus récents, dits de troisième génération, ont été mis au point. Il s'agit notamment du virus vivant modifié de la vaccine Ankara, fabriqué par le laboratoire danois Bavarian Nordic. La souche virale utilisée (modified vaccinia Ankara virus de Bavarian Nordic ou MVA-BN) a été fortement atténuée et présente l’avantage d’être non réplicative (elle ne peut pas se multiplier dans l’organisme humain), contrairement aux vaccins de première génération et de deuxième génération. Le vaccin MVA-BN est globalement bien toléré. Les effets indésirables les plus fréquents (chez plus d'un vacciné sur 10) associés à l'administration du vaccin MVA-BN sont sans gravité. Il s'agit de réactions au site d'injection (douleur, rougeur, gonflement, induration, démangeaisons) et de réactions générales telles que douleurs musculaires, maux de tête, fatigue, nausées, myalgies et frissons. Les personnes atteintes de dermatite atopique peuvent présenter des réactions cutanées locales plus intenses (telles que rougeur, gonflement et démangeaisons) et d'autres symptômes généraux (tels que maux de tête, douleurs musculaires, sensation de malaise ou de fatigue), ainsi qu'une poussée ou une aggravation de leur état cutané.

Plusieurs études ont montré que la vaccination préalable contre la variole avec un vaccin de première ou de deuxième génération était efficace à environ 85 % pour prévenir le mpox et qu’elle permettait d’atténuer les symptômes de la maladie.

L'efficacité de MVA-BN contre le mpox a été extrapolée à partir d'essais d'immunogénicité chez l'homme et de données d'efficacité provenant d'études précliniques en comparaison avec le vaccin de deuxième génération ACAM2000.

Le vaccin MVABN est disponible dans différents pays sous plusieurs noms, chacun d'eux étant associé à une procédure d'autorisation de mise sur le marché spécifique (notamment IMVANEX en Europe, JYNNEOS aux Etats-Unis ou IMVAMUNE au Canada). Des doses du vaccin JYNNEOS ont été importées des Etats-Unis pour vacciner contre le mpox, dans un contexte d'approvisionnement tendu.

2. Efficacité et sécurité

Elles sont décrites précisément et commentées dans les fiches vaccins de MesVaccins.net (un lien renvoie chaque nom de vaccin vers la fiche correspondante). Les données de terrain issues des vaccinations mises en œuvre dans le cadre de l’épidémie en cours depuis mai 2022 sont détaillées dans le chapitre « Données épidémiologiques ».

Pas de recommandations générales (c'est-à-dire des recommandations déterminées uniquement par l'âge ou le sexe).

1. Vaccination contre la variole humaine

La variole faisait l’objet d’une vaccination qui a été supprimée après l'éradication de la maladie. Son utilisation potentielle comme agent de bioterrorisme a été prise en compte dans l'élaboration des recommandations.

Le Haut Conseil de la santé publique a publié un avis daté du 21 décembre 2012 relatif à la révision du plan variole, dans lequel les recommandations vaccinales sont définies en fonction du niveau de menace de variole :

• Niveau 0 : menace non spécifique.
• Niveau 1 : menace avérée de variole (en l’absence de tout cas de variole).
• Niveau 2 : attaque avec cas isolés à l’extérieur du territoire.
• Niveau 3 : attaque avec cas confirmés isolés ou cas dispersés sur territoire national (ou en proximité géographique du territoire national).
• Niveau 4 : survenue de nombreux cas simultanément sur le territoire français.

2. Vaccination contre le mpox

Dans le cadre de l’épidémie de Mpox de 2022 (clade II), une stratégie de réponse en matière de prévention, de dépistage, de prise en charge des cas et des contacts ainsi qu’en matière de vaccination avait été mise en place. Cette stratégie est toujours en vigueur et sera adaptée si nécessaire vis-à-vis du mpox clade I.

Suite à l'importation d'un cas de mpox du Nigeria début septembre 2018, les autorités sanitaires du Royaume-Uni ont décidé de recommander la vaccination anti-variolique par le vaccin IMVANEX pour prévenir cette maladie chez les professionnels de santé exposés. Suite à un avis favorable de l'agence européenne des médicaments (EMA), le vaccin IMVANEX a été autorisé le 25 juillet 2022 par la Commission européenne pour la prévention du mpox. Il existe des données montrant une efficacité du vaccin anti-variolique pour prévenir le mpox, cette maladie étant causée par un virus très proche du virus de la variole ; cette indication figure dans le dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM) de ce vaccin aux Etats-Unis, où le vaccin IMVANEX est commercialisé sous le nom de JYNNEOS, et depuis le 25 juillet 2022 dans le dossier d'AMM du vaccin IMVANEX.

Les données montrant l'efficacité clinique des vaccins antivarioliques contre le mpox proviennent d'études de surveillance menées en Afrique centrale dans les années 1980 et, plus tard, lors d'épidémies dans la même région. Ces données sont étayées par un grand nombre d'études animales (principalement chez les primates non humains) avec provocation par virus vivant par diverses voies d'inoculation. Ces études ont uniformément montré un degré élevé de protection et d'immunité contre le MPXV à la suite de la vaccination avec divers vaccins antivarioliques (Lancet Infect Dis. 2022 Dec;22(12):e349-e358.).

L'émergence de cas non importés de mpox dans de nombreux pays depuis mai 2022, particulièrement en Europe, a conduit à publier des recommandations vaccinales spécifiques contre le mpox.

2.1. Vaccination post-exposition

En France, la Haute Autorité de santé recommande la vaccination des adultes qui ont eu un contact à risque avec un malade atteint de monkeypox (vaccination en post-exposition, avis HAS n° 2022.0034/SESPEV du 20 mai 2022).

Il faut dans ce cadre utiliser un vaccin de troisième génération uniquement (au vu de son profil de tolérance, meilleur que celui des vaccins de première et deuxième génération et de son efficacité), administré idéalement dans les 4 jours après le contact à risque et au maximum 14 jours plus tard avec un schéma à deux doses (ou trois doses chez les personnes immunodéprimées), espacées de 28 jours, pour les personnes adultes contacts à risque d’exposition au virus de Monkeypox.

Cependant, si le premier contact à risque remonte à plus de 14 jours et qu’il existe des dates ultérieures de contact à risque rapportées, la vaccination peut être proposée dans les délais impartis à partir de la date de dernier contact.

Voir ci-dessus la définition d'une personne contact à risque.

2.2. Vaccination des personnes à risque

En France, la vaccination en pré-exposition des personnes les plus à risque de mpox est recommandée, à savoir :

• les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) rapportant des partenaires multiples ;
• les personnes trans rapportant des partenaires sexuels multiples ;
• les personnes en situation de prostitution ;
• les professionnels des lieux de consommation sexuelle, quel que soit le statut de ces lieux.

La HAS a complété ses recommandations (avis du 6 octobre 2022) : la vaccination préventive doit aussi être proposée aux femmes vivant avec un homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) à très haut risque d’exposition au virus (HSH et personnes trans rapportant des partenaires sexuels multiples, personnes en situation de prostitution, professionnels de lieux de consommation sexuelle, quel que soit le statut de ces lieux).

Par contre, pour les personnes qui ont déjà été infectées par le virus, l’immunité naturelle donnée par l’infection rend inutile leur vaccination. De même, si l’infection est survenue après l’administration de la première dose, l’administration d’une deuxième dose n’est pas nécessaire.

Vaccination des professionnels en contact à risque avec un malade atteint de mpox.

La Haute Autorité de santé ne recommande pas, à ce stade, la vaccination systématique en préexposition des professionnels à très haut risque d’exposition professionnelle au mpox (notamment les professionnels des laboratoires et des centres de référence travaillant sur du matériel à orthopoxvirus, ou les professionnels de santé amenés à prendre en charge un nombre importants de patients potentiellement infectés). Ces professionnels sont en effet considérés comme étant à très faible risque étant donné que les mesures d’hygiène habituelles et le port d’équipement de protection individuelle permettent de se prémunir d’une infection. Cependant, une vaccination en préexposition pourra être envisagée, au cas par cas, notamment en raison de leur exposition au virus, de facteurs de risques individuels de formes graves ou à leur demande.

IMVANEX ou JYNNEOS (vaccin MVA-BN) : deux doses à 28 jours d'intervalle et au maximum de 35 jours pour les personnes âgées de 18 ans et plus. Les deux vaccins disponibles sont interchangeables.

Pour les personnes immunodéprimées , une troisième dose au moins 28 jours après la deuxième dose est recommandée (vaccin vivant atténué non replicatif. Il peut de ce fait être utilisé chez les personnes immunodéprimés). Une vaccination antérieure par un autre vaccin contre la variole ne modifie pas cette recommandation.

Chez les enfants et les adolescents , la sécurité et l’efficacité des vaccins IMVANEX ou JYNNEOS ne sont pas été établies. Pour les mineurs identifiés comme contact à risque, la vaccination est évaluée au cas par cas par les seuls spécialistes, après une évaluation stricte des bénéfices et des risques pour le mineur concerné, dans le cadre d’une décision médicale partagée, et dans les conditions fixées aux articles L.1111-2 et suivants du code de la santé publique, concernant l’information et le consentement des mineurs et des titulaires de l'autorité parentale.

Les données étant encore limitées chez les femmes enceintes ou allaitantes , par mesure de précaution, il est préférable d’éviter la vaccination contre le mpox au cours de la grossesse et de l’allaitement, sauf s’il est estimé que le bénéfice individuel est supérieur au risque. Les études n’ont pas révélé d’impact sur la fertilité.

Les personnes qui ont reçu l'ancien vaccin contre la variole (utilisé jusqu'en 1980) n'ont besoin que d'une seule dose du nouveau vaccin MVA-BN, ou deux en cas d'immunodépression.

Vaccination et antécédent de mpox : compte tenu de l’immunité naturelle conférée par l’infection, il n’y a pas d’indication à vacciner les personnes infectées ni à faire une deuxième dose de vaccin (troisième dose pour les sujets immunodéprimés) chez les personnes ayant contracté l’infection après une première dose (ou deuxième dose chez les sujets immunodéprimés).

Administration simultanée avec d’autres vaccins : les vaccins contre le mpox peuvent être administrés en même temps que les autres vaccins du calendrier vaccinal, y compris les vaccins Covid-19. Si l’administration n’a pas été simultanée, aucun délai n’est à respecter entre ce vaccin et tout autre vaccin du calendrier vaccinal, à l’exception des autres vaccins vivants atténués viraux (ROR, varicelle, zona, fièvre jaune) pour lesquels un intervalle d’au moins 4 semaines doit être ménagé.

L’administration simultanée d’IMVANEX ou JYNNEOS et d’immunoglobulines n’a pas été étudiée et doit être évitée.

Voie d’administration

Dans le cas d’approvisionnement limité en vaccins, la HAS estime que la voie intradermique (ID) à la dose de 0,1 ml (contre 0,5 ml pour la voie sous-cutanée) peut être envisagée comme une alternative possible chez les adultes. La HAS recommande d’utiliser la voie ID préférentiellement en deuxième dose chez les personnes ayant reçu une première dose par voie sous-cutanée (SC) et n’ayant pas ou peu présenté de réaction au site d’injection. Elle précise que les deux voies d’administration sont interchangeables pour finir le schéma de vaccination.

Pour les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes, les enfants et les personnes avec antécédents de cicatrice chéloïde, seule la voie SC est recommandée.

Mise à jour en août 2024 : après la diffusion mondiale du virus Mpox de clade IIb, émergence en Afrique d'un nouveau virus Mpox de clade I.

1. Données épidémiologiques du mpox

Le mpox a été découvert pour la première fois chez des singes macaques (Macaca fascicularis) lors d'une épidémie non mortelle dans une animalerie de Copenhague.

1.1. Mpox en dehors de l'Afrique : épidémie de 2022-2024

Jusqu'en 2022, le virus Mpox (MPXV) circulait uniquement en Afrique, principalement en Afrique centrale pour le clade I et en Afrique de l’Ouest pour le clade II du virus. L'épidémie de 2022 a vu l'émergence mondiale du clade IIb du MPXV, dont l'incidence reste plus faible en Afrique que sur les autres continents. Depuis le 1er janvier 2022, des cas de mpox ont été notifiés à l'OMS par 116 États membres dans les 6 régions de l'OMS. Au 30 juin 2024, un total de 99 176 cas confirmés en laboratoire et 535 cas probables, dont 208 décès, ont été signalés à l'OMS. Les 10 pays les plus atteints par cette épidémie au niveau mondial depuis le 1er janvier 2022 sont les suivants : États-Unis d'Amérique (n = 33 191), Brésil (n = 11 212), Espagne (n = 8 084), France (n = 4 272), Colombie (n = 4 249), Mexique (n = 4 124), Royaume-Uni (n = 3 952), Pérou (n = 3 875), Allemagne (n = 3 857) et République démocratique du Congo (n = 2 999). Ensemble, ces pays représentent 80,5 % des cas signalés dans le monde.

Depuis le début de l'épidémie de mpox en France en mai 2022, un total de 5 002 cas ont été recensés jusqu'à la fin avril 2023. Parmi ces cas, 4 975 ont été déclarés en 2022, et 48 cas supplémentaires ont été signalés en 2023 jusqu'à la mi-décembre. Aucun décès n'a été rapporté en France en lien avec cette épidémie. La majorité des cas concernaient des hommes, principalement des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)​. Le nombre de cas de mpox signalés tous les mois en France depuis le début de l’année 2024 a nettement diminué par rapport au nombre de cas signalés en 2022, cependant le virus continue à circuler à bas bruit. Du 1er janvier au 30 juin 2024, un total de 107 cas d’infection à virus Monkeypox (mpox) ont été signalés à Santé publique France via la déclaration obligatoire (DO) des orthopoxviroses : 14 au mois de janvier, 13 en février, 12 en mars, 21 en avril, 26 en mai et 21 en juin.

1.2. Mpox en Afrique : émergence en 2024

Depuis fin 2022, alors que l’incidence se stabilisait à un niveau bas en Europe, la situation a fortement évolué sur le continent africain. Du 1er janvier au 28 juillet 2024, l’African CDC rapportait 14 250 cas de mpox en Afrique (dont 2 745 confirmés biologiquement) et 456 décès. Les épidémies de mpox sont de fréquence croissante en Afrique depuis début 2023, le total 2024 étant d’ores et déjà supérieur au total 2023. Le principal foyer de transmission identifié se situe en République Démocratique du Congo (RDC), totalisant 96,3 % des cas. Les souches appartiennent à un nouveau variant du clade I (clade Ib), découvert mi-septembre 2023 dans l’Est de la RDC (zone frontalière avec le Rwanda, Burundi et la Tanzanie), avec une transmission majoritairement sexuelle.

La situation sécuritaire dans cette zone est marquée par une grande violence et la présence de groupes armés, ainsi que le déploiement de plusieurs armées étrangères. La visite de cette zone est formellement déconseillée par le Ministère de l'Europe et des Affaires Etrangères, limitant de fait le risque de cas importés en France. 

Les observations actuelles de l’épidémie de clade I en Afrique centrale font apparaître une létalité et une virulence supérieures à l’épidémie de clade II qui est survenue en Europe en 2022.

Le reste des cas ont été déclarés dans d’autres pays, dont le Cameroun (clades I et II), la République du Congo (clade I) et l’Afrique du Sud (clade IIb). Au cours des dernières semaines, de nouveaux pays ont déclaré leurs premiers cas de mpox comme l’Ouganda (2 cas importés), le Burundi (8 cas), le Rwanda (2 cas), le Kenya (1 cas) et la Côte d’Ivoire (4 cas).

Le 16 août 2024, l’ECDC, qui collabore étroitement avec l’African CDC, a évalué le risque d’émergence du nouveau variant Ib comme faible pour les pays de l’Union Européenne (UE) et de l’Espace Economique Européen (EEE).

Ces épidémies ont justifié la déclaration par l'OMS d'une urgence de santé publique de portée internationale.

1.3. Quel risque de diffusion du clade I du MPXV dans les pays européens ?

Aujourd’hui, en France, aucune contamination par le clade I n’a encore été recensée. Comme noté ci-dessus, depuis l’épidémie de 2022, c’est le virus du clade II qui circule à bas bruit. A ce jour, les cas signalés sont majoritairement bénins et aucun décès n’a été signalé. Pour toute demande d’information, le dispositif téléphonique « Monkeypox info service », mis en place en 2022 par les autorités sanitaires, est toujours accessible afin de répondre aux questions suscitées par le mpox. Ouvert tous les jours de 8h à 23h, un numéro vert (0 801 90 80 69) permet d’informer sur les symptômes, les traitements, les mesures de prévention et la vaccination, et d’orienter vers les dispositifs de prise en charge.

Le risque global d'infection par le clade I du MPXV pour la population générale de l'UE/EEE est actuellement considéré
par l’ECDC comme faible, sur la base d'une probabilité très faible et d'un impact faible (voir l’analyse de l’ECDC ici). La probabilité d'infection par le clade I du MPXV pour les contacts étroits de cas importés possibles ou confirmés est en revanche élevée, mais la gravité de la maladie devrait être faible. Cependant, dans ce même groupe, la gravité de la maladie est considérée comme modérée chez les personnes souffrant de maladies sous-jacentes, en particulier les personnes immunodéprimées. Globalement, le risque pour ces populations est respectivement modéré et élevé.

Enfin, la probabilité d'infection pour les personnes ayant de multiples partenaires sexuels qui n'étaient pas auparavant
infectées par le clade IIb du MPXV ou qui n'étaient pas vaccinées lors de l'épidémie de 2022 est considérée comme
modérée. Cette évaluation est basée sur la difficulté de contrôler la propagation de l'infection lors de l'épidémie de clade II en 2022/23 dans ce groupe à risque. Bien que la gravité de la maladie soit dans la plupart des cas faible, les personnes immunodéprimées et celles atteintes d'une infection par le VIH non traitée pourraient présenter une gravité clinique modérée. Globalement, le risque pour ces populations est modéré.

Depuis début mai 2022, des cas de mpox ont été signalés dans des pays où la maladie n'est pas endémique, et continuent d'être signalés dans plusieurs pays endémiques. La plupart des cas confirmés ayant des antécédents de voyage ont signalé avoir voyagé dans des pays d'Europe et d'Amérique du Nord, plutôt qu'en Afrique occidentale ou centrale, où le virus MPXV est endémique. C'est la première fois que de nombreux cas et cas groupés de mpox sont signalés simultanément dans des pays endémiques et non endémiques, dans des zones géographiques très disparates.

La plupart des cas signalés jusqu'à présent ont été identifiés par le biais des services de santé sexuelle ou d'autres services de santé dans des établissements de soins de santé primaires ou secondaires et concernent principalement, mais pas exclusivement, des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

2. Efficacité vaccinale : données de terrain

Royaume-Uni

En Angleterre, les données relatives à la prise en charge de la vaccination entre le 4 juillet et le 3 novembre 2022 ont été examinés afin d'estimer l'efficacité du vaccin au sein de la cohorte éligible des homosexuels, des bisexuels et des HSH, la couverture vaccinale parmi les cas étant comparée à celle de la population éligible plus large.

Sur les 363 cas de monkeypox sur cette période, 8 avaient été vaccinés au moins 14 jours auparavant et 32 avaient été vaccinés entre 0 et 13 jours auparavant. Les autres (323) n'ont pas été vaccinés pendant cette épidémie. Cela donne une estimation de l'efficacité du vaccin pour une dose unique de 78 % 14 jours ou plus après la vaccination.

États-Unis

Pour examiner l'incidence du mpox chez les personnes non vaccinées et celles qui avaient reçu au moins dose du vaccin Jynneos, 5 402 cas de mpox signalés survenus chez des hommes âgés de 18 à 49 ans entre le 31 juillet et le 3 septembre 2022 ont été analysés en fonction du statut vaccinal. L'incidence moyenne du mpox (cas pour 100 000) chez les personnes non vaccinées était 14,3 (IC 95 % = 5,0-41,0) fois plus élevée que chez les personnes ayant reçu 1 dose de vaccin Jynneos 14 jours ou plus auparavant. [Payne AB. et al. MMWR. 2022. 71(40)]

Une seconde étude a comparé les caractéristiques démographiques et cliniques des cas de mpox survenus 14 jours ou plus après l’administration d'une dose de vaccin Jynneosaux caractéristiques des cas parmi les personnes non vaccinées. Du 22 mai au 3 septembre 2022, sur 14 504 cas de variole étudiés, 6 605 (45,5 %) disposaient d'informations sur la vaccination et ont été et ont été inclus dans l'analyse. Parmi les cas inclus, 276 (4,2 %) étaient parmi les personnes qui avaient reçu une dose de vaccin 14 jours ou plus avant le début de la maladie. Les cas de variole survenus chez ces personnes vaccinées ont été associés à un pourcentage plus faible d'hospitalisation (2,1 % contre 7,5 %), de fièvre, de céphalées, de malaises, de myalgies et de frissons, par rapport aux cas survenus chez des personnes non vaccinées.[Farrar J.L. et al. MMWR. 2022. 71(51-52)].

3. Sécurité des vaccins : données de terrain

Les données de surveillance relative à l’utilisation des vaccins dans le cadre de la lutte contre l’épidémie qui a débuté en mai 2022 sont rassurantes et en accord avec les études préalables à l'homologation.

Australie

Au 12 décembre, un total de 10 143 doses du vaccin Jynneosa été administré (6 567 par voie intradermique dont 2001 doses de rappel et 3 576 doses par voie sous-cutanée dont 710 doses de rappel) à une population masculine à 97 %, l’âge allant de moins de 1 an à 108 ans.

Les effets indésirables signalés sont sans gravité et leur fréquence diminue avec la seconde dose de vaccin (au moins un effet indésirable a été signalé après administration intradermique dans 54 % de cas après D1 et 40 % des cas après D2 ; après administration sous-cutanée, ces proportions sont respectivement de 47 % et 34 %).

L'effet indésirable le plus fréquemment cité est une réaction locale qui est plus fréquente après injection intradermique (53 % après D1, 39 % après D2) qu’après injection sous-cutanée (44 % après D1, 32 % après D2). Pour les trois autres effets indésirables les plus fréquents il n’est pas noté de différence en fonction du mode d’administration : fatigue (17 % après D1, 14 % après D2), céphalées (9 à 10 % après D1, 6 à 7 % après D2), myalgies/arthralgies (8-10 % après D1, 6 % après D2).

Moins d'une personne sur 100 a déclaré avoir consulté un médecin ou s'être rendue aux urgences dans les jours qui ont suivi l'administration du vaccin.

Etats-Unis

Du 22 mai au 21 octobre 2022, 987 294 doses de vaccin Jynneosont été administrées dont 652 641 (66 %) premières doses et 334 568 (34 %) secondes doses ; 51 % des doses ont été administrées par voie ID, 34 % par voie sous-cutanée et les 15 % restants par une voie inconnue ou autre. Dans l'ensemble, 90 % des personnes vaccinées étaient des hommes. Le vaccin Jynneosa été administré à 1 003 personnes âgées de moins de 18 ans.

Le système de surveillance déclaratif a reçu 1 350 notifications concernant le vaccin Jynneos. La plupart des rapports concernaient des hommes (84 %), l’administration de la première dose (D1) (63 %), et l’administration par voie intradermique (54 %) ou sous-cutanée (25 %) :

• 638 effets indésirables (47 %) documentaient une erreur d'administration du vaccin, sans retentissement sur la santé dans 98 % des cas. Le taux déclaré d'erreur d'administration était de 818/106 doses intradermiques et de 314/106 doses sous-cutanées. L'erreur de vaccination la plus courante signalée pour l'administration intradermique était l'absence de papule lors de la première tentative d'injection (54 % des rapports d'erreur).
• 685 effets indésirables (51 %) ont fait état d'un retentissement sur la santé sans différence de fréquence selon le mode d’administration. Les types d'effets indésirables les plus courants signalés différaient selon la voie d'administration.
• 14 rapports (1 %) ont été classés comme graves.

Les effets indésirables graves étaient les suivants :

• Deux décès chez des hommes de 37 et 58 ans ont été signalés dans les 2 jours suivant la vaccination. Dans un cas, la noyade était la cause du décès. Le certificat de décès est en attente pour l'autre cas.
• Neuf rapports ont été classés comme graves en raison d'une hospitalisation pour les événements suivants : myocardite (deux) (Le taux de déclaration de myocardite était de 1,53/106 doses dans les 30 jours après D1 et de 2,99/106 doses après D2), péricardite (deux), appendicite (un), méningite aseptique (un), fibrillation auriculaire (un), purpura thrombocytopénique idiopathique (un) et méthémoglobinémie (un).
• Trois déclarations d'anaphylaxie dans les 24 heures suivant la vaccination ont été reçues (taux de déclaration global = 3,04 ; IC à 95 % = 0,63-8,88 cas par million de doses administrées).

Au 21 octobre 2022, la recherche active d'effets indésirables a porté sur un total de 43 253 doses de vaccin Jynneos, ce qui représente environ 4,3 % de toutes les doses administrées au niveau national. Parmi les 25 659 hommes et les 1 953 femmes ayant reçu D1, 58 % et 37 %, respectivement, ont également reçu D2. Un cas de myocardite a été identifié après chaque dose chez des hommes. L'incidence chez les hommes était de de 39/106 doses (IC 95 % = 0,1-217,1) après D1 et de 67 (IC 95 % = 1,7-374,4) après la dose 2.

Parmi les 65 personnes de moins de 18 ans (âge entre 4 mois et 17 ans) ayant reçu au moins une dose de vaccin, des effets indésirables ont été signalés dans respectivement 18 % des cas après D1 et 21 % après D2. Aucun événement indésirable grave n'a été signalé.

Concernant les cas de myocardite, il est conclu que les données actuelles ne suggèrent pas une augmentation du risque de myocardite après la réception de Jynneos, mais la possibilité d'un faible risque ne peut être exclue.

France

Au 28 novembre 2022, le nombre total de doses administrées est de 138 383. Au 1er septembre 2022, 15 déclarations d’événements indésirables rapportés après une vaccination ont été analysées par les Centres Régionaux de PharmacoVigilance (CRPV). Ces événements sont majoritairement non graves et font partie des effets indésirables connus (réactions locales au site de vaccination et syndromes pseudogrippaux).