Rage

La rage est une maladie virale transmise à l’homme par la morsure d’un animal enragé. Son incidence a nettement diminué dans les pays d’Europe pour disparaitre de France depuis 1998. Elle reste présente dans les pays d’Afrique et d’Asie du Sud-Est, où elle est à l’origine de la grande majorité des cas recensés dans le monde chaque année.

Plusieurs espèces animales peuvent potentiellement transmettre le virus par morsure, griffure, léchage de plaie: c’est le cas des chiens en milieu urbain (rage canine), des animaux forestiers (renards, fouines, furets, raton laveurs…) et beaucoup plus rarement des chauve-souris (rage des chiroptères).La très grande majorité des cas de rage humaine sont cependant d'origine canine.

La rage humaine, lorsqu’elle est déclarée (c'est-à-dire symptomatique) est constamment mortelle. Le virus atteint le cerveau et crée une inflammation responsable d’une encéphalite. Cette attente cérébrale provoque contractures et paralysie à l’origine de la gravité de cette maladie.

Le temps d’incubation est relativement variable mais compris généralement entre un et trois mois. Cette longue incubation permet la mise en place d'un traitement, permettant d’éviter l’arrivée des premiers symptômes et donc la guérison. Les traitements doivent donc être entrepris de manière précoce après une exposition considérée à risque et reposent sur la vaccination post-exposition (vaccin antirabique) et l’utilisation d’anticorps dirigés contre le virus (sérum antirabique).

Le risque d’exposition en France est considéré comme négligeable sauf si forte suspicion d'animal importé. Cependant, la réapparition récente de cas de rage en Italie et en Grèce incite à la prudence. Les personnes a risque sont les professionnels au contact d’animaux importés (vétérinaires, animaliers) et les personnes se rendant dans un pays de forte endémie où sévit la rage canine.

La vaccination préventive (pré-exposition) contre la rage est recommandée pour les personnes à risque d’exposition à cette maladie. Mais attention : elle ne dispense pas du traitement vaccinal rabique (post-exposition) (en cas de morsure par exemple). Mais ce traitement est simplifié (deux doses de vaccin à titre de rappel sont administrées à J0 et J3) et dispense du recours aux immunoglobulines, qui ne sont pas toujours disponibles ou de bonne qualité dans certains pays et sont généralement très couteuses.

A partir de 2018, l'administration de laprophylaxie post-exposition est possible par voie intradermique suivant les recommandations de la Haute Autorité de santé mais les vaccins actuellement disponibles n'ont pas cette AMM (septembre 2018).

En 2020, le HSP actualise les recommandations de prise en charge post-exposition sur le territoire français (https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=956).

La vaccination contre la rage est recommandée pour les personnels des services vétérinaires, personnels des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, équarrisseurs, personnels des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardes forestiers, personnels des abattoirs, maîtres chiens militaires incorporateurs de chiens.

Une surveillance sérologique est recommandée pour les professionnels exposés à la rage. Les modalités de ce suivi sont différentes selon la catégorie de professionnels et le degré d'exposition au risque. Le suivi sérologique pourra être effectué par la technique Elisa , qui est disponible dans plusieurs laboratoires en France. La technique de référence de séroneutralisation sur culture cellulaire (RFFIT : Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) n'est réalisée que dans le centre national de référence (CNR) de la rage, notamment en cas de résultat inférieur à 0,5 UI/ml obtenu chez un même patient de manière répétée et ce en dépit de l'injection de rappel.

• Les professionnels vaccinés soumis à un risque continu ou fréquent d'exposition à la rage (comme les personnels de laboratoire pouvant être exposés à des concentrations élevées de lyssavirus vivant) doivent bénéficier d'un contrôle sérologique # 15 jours après la primo-vaccination, et d'un test sérologique 6 mois après

. Si le titre d'anticorps antirabiques neutralisants est ou devient inférieur à 0,5 UI (Unités internationales)/ml, une injection de rappel doit être pratiquée. Dans le cas contraire, on attendra encore 6 mois, c'est-à-dire 1 an après le début de la primo-vaccination, pour pratiquer l'injection de rappel qui doit être systématique. Par la suite, un contrôle sérologique sera pratiqué tous les 6 mois et un rappel sera administré à chaque fois que le titre d'anticorps sera inférieur à 0,5 UI/ml.

• Les professionnels vaccinés qui ne sont pas soumis à un risque continu ou fréquent d'exposition (pouvant être exposés à des cas de rage importés comme certains personnels des services vétérinaires, des fourrières ou des centres de quarantaine, ou pouvant être amenés à manipuler des chauves-souris comme dans les centres de soins à la faune sauvage) doivent bénéficier d'une surveillance sérologique tous les 2 ans à partir de la fin de la première année, sans qu'un premier rappel systématique soit effectué au cours de la première année. Si ce titre d'anticorps antirabique devient inférieur à 0.5 UI (ou UE)/ml, une injection de rappel doit être pratiquée.

Ces recommandations s'appliquent pour les personnes immuno-compétentes. Dans le cas contraire, il est souhaitable de prendre avis auprès des experts du Centre national de référence de la rage, qui se trouve à l'Institut Pasteur de Paris.

Dans le cas où la surveillance sérologique n'est pas possible, la périodicité des rappels sera systématiquement de 2 ans pour les professionnels vaccinés qui, dans leurs activités, ne sont pas soumis à un risque continu ou fréquent d'exposition et de 1 an pour les professionnels vaccinés pouvant être exposés en milieu de laboratoire à des concentrations élevées de virus rabique car l'objectif est de couvrir une exposition non reconnue.

En cas de pénétration potentielle du virus dans l'organisme, une première dose de vaccin sera immédiatement délivrée et une autre dose à J3. L'administration d'immunoglobulines antirabiques n'est pas indiquée dans un tel cas. Le calcul de la périodicité du suivi sérologique et des injections de rappel s'appuiera alors sur la date de cette dernière injection de vaccin.

Cas particulier des chiroptérologues

La vaccination contre la rage est recommandée pour les personnes régulièrement exposées au virus de la rage des chauves-souris en France métropolitaine (chiroptérologues).

Chez les chiroptérologues, le suivi sérologique sera assuré spécifiquement par la technique de référence de séroneutralisation sur culture cellulaire (RFFIT) ; les échantillons seront donc adressés pour analyse au Centre national de référence de la rage.

Le HCSP maintient les recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) publiées en 2005. Le protocole de vaccination préventive comprendra 3 injections selon le schéma suivant, le jour 0 étant le jour de la première injection : J0, J7 et J28 (ou 21) et un rappel un an après.

La surveillance sérologique sera effectuée par un Centre antirabique 15 jours après la primovaccination. Par la suite, un contrôle sérologique sera pratiqué 2 semaines après le rappel à 1 an puis tous les ans avant la saison de capture (printemps). La fréquence des rappels sera déterminée en fonction du taux d'anticorps lors du contrôle sérologique annuel :

• si le taux d'anticorps antirabiques est supérieur ou égal à 1 UI/ml, le titre est jugé suffisant et un contrôle sérologique sera programmé l'année suivante.
• si le taux d'anticorps antirabiques neutralisants est inférieur à 1 UI/ml, un rappel vaccinal suivi d'un contrôle sérologique entre 3 et 15 jours plus tard est nécessaire.

L'exposition aux lyssavirus des chiroptères devrait être limitée et arrêtée dès que le contrôle sérologique met en évidence un taux d'anticorps est inférieur à 1 UI/ml.

En cas d'exposition aux lyssavirus de chiroptères, le Centre antirabique adapte sa prescription au cas par cas, selon les modalités suivantes définies par l'avis du CSHPF de 2005. Il est impérativement recommandé de pratiquer un rappel immédiat et deux modalités peuvent se présenter selon l'avis d'expert :

• On dispose d'un résultat sérologique antérieur datant de moins d'un an supérieur ou égal à 1 UI/ml : une dose de vaccin sera administrée à J0, et un contrôle sérologique effectué entre le 3ème et le 10ème jour.
• On ne dispose pas de ce résultat sérologique ou le résultat est inférieur à 1 UI/ml : une dose de vaccin est administrée (J0) et une autre dose 3 jours après (J3). Une sérologie sera pratiquée à J10 pour contrôler les anticorps antirabiques et évaluer la suite de la prise en charge thérapeutique (poursuite ou non du protocole post-exposition).

En cas de résultat sérologique insuffisant (inférieur à 1 UI/ml), le protocole vaccinal post-exposition sera poursuivi et un contrôle sérologique effectué 10 jours après la dernière dose. Il n'est pas indiqué d'administrer des immunoglobulines dans cette situation.

Dans le cas particulier de personnes exposées fréquemment (c'est-à-dire de chiroptérologues mordus de manière récurrente), il paraît illusoire voire contre-productif de proposer un rappel à chaque exposition. Ces personnes se contaminant régulièrement devraient être fortement sensibilisées aux moyens de se protéger voire être dissuadées de manipuler des chauves-souris. Il est néanmoins indispensable que ces personnes soient suivies par un Centre antirabique. Ces situations constituent des cas particuliers pour lesquels aucune donnée ou étude ne permet de proposer une conduite à tenir générale à appliquer dans tous les cas de figure.

La vaccination contre la rage est recommandée pour les voyageurs dont le séjour est prolongé ou aventureux et en situation d’isolement dans des zones à haut risque (Asie, Afrique dont Afrique du Nord, Amérique du Sud). Elle est recommandée en particulier chez les jeunes enfants dès l’âge de la marche. En effet, ceux-ci ont un risque plus élevé d’exposition par morsure ou par contact mineur passé inaperçu (léchage sur peau excoriée, griffure...).

La vaccination préventive ne dispense pas d’un traitement curatif (deux injections de rappel), qui doit être mis en œuvre le plus tôt possible en cas d’exposition avérée ou suspectée, mais elle simplifie le traitement et dispense du recours aux immunoglobulines, qui ne sont pas toujours disponibles dans les pays en développement.

Il est en outre recommandé aux voyageurs se rendant en zone d’endémie d’éviter tout contact avec des animaux errants ou au comportement suspect.

Pour les voyageurs chez lesquels la vaccination antirabique préventive est recommandée ou ayant déjà reçu une série de vaccination post-exposition, il n'est pas recommandé d'administrer de doses vaccinales supplémentaires à titre pré-exposition.L'administration d'immunoglobulines antirabiques n'est pas indiquée dans un tel cas.

La vaccination anti-rabique à titre pré-exposition peut être pratiquée en France par les médecins , dans les centres de vaccination. Les doses vaccinales peuvnet être administrées à partir de 16 ans sur prescription médicale par les pharmaciens et les infrimiers.

La vaccination antirabique à titre post-exposition est pratiquée uniquement dans les centres et les antennes antirabiques dont la liste est mise à jour sur le site du Centre National de référence de la rage (https://www.pasteur.fr/fr/file/14548/download).

• Pré-exposition : 3 injections aux jours 0, 7 et 21 ou 28.
• L’évaluation de la nécessité du traitement en post-exposition et la réalisation de ce traitement ne sont pratiquées que dans les centres de vaccination antirabique.

Un schéma accéléré recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2018, quel que soit l'âge, comporte soit l'administration simultanée par voie intradermique en deux sites différents de deux doses de 0,1 ml à J0 et J7, soit l'administration par voie intramusculaire d'une dose de 0,5 ou 1 ml (selon le vaccin) à J0 et J7. Cependant, ce schéma de l'OMS ne correspond pas à l'AMM des vaccins disponibles en France. Il n'est donc pas actuellement recommandé en France.

Par ailleurs, bien qu'il soit préférable d'utiliser le même produit au cours d'un protocole de vaccination, la plupart des vaccins rabiques fabriqués sur cultures cellulaires sont interchangeables. Le vaccin Rabique Pasteur peut donc si nécessaire être remplacé par le vaccin Rabipur et vice-versa.