Paludisme

Dernière mise à jour : 05 juin 2023 09:11:27


La maladie

Le paludisme, ou malaria, est une maladie parasitaire due à des protozoaires du genre Plasmodium. Ces parasites unicellulaires sont transmis à l'homme lors de la piqûre d'un moustique femelle du genre anophèle, se multiplient dans les globules rouges, qu'ils détruisent.

Il existe cinq espèces de Plasmodium parasites chez l’Homme :

  • Plasmodium falciparum ; 
  •  Plasmodium vivax ; 
  •  Plasmodium malariae ; 
  •  Plasmodium ovale ; 
  •  Plasmodium knowlesi.

Les espèces Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax sont les plus répandues.

Plasmodium falciparum est l'espèce la plus fréquente, elle est responsable des formes graves et présente une résistance variable aux antipaludiques.

Plasmodium malariae est la première espèce plasmodiale mise en évidence chez l’Homme par Alphonse LAVERAN en 1880.

Plasmodium knowlesi est une espèce de découverte plus récente ; elle est responsable d'un paludisme du singe observé dans certaines zones de forêts d’Asie du Sud-Est, mais elle peut aussi être transmise à l'homme.

Transmission

Le paludisme est transmis par la piqûre de l'anophèle femelle. En effet, chez les moustiques, les femelles ont besoin d'un repas sanguin pour produire des œufs et sont donc hématophages.

L’intensité de la transmission dépend de facteurs liés au parasite, au vecteur (l'anophèle), à l’Homme et à l’environnement.

Les anophèles adultes ont une durée de vie de 1 à 2 mois, les femelles piquent plutôt le soir et la nuit. La ponte a lieu dans de petites collections d’eau propre et calme. Après le repas de sang, les femelles se reposent en général dans des endroits protégés (derrière les meubles par exemple). Selon leurs préférences trophiques (alimentation sur l’Homme ou l’animal ; repos dans les habitations ou à l’extérieur ; activité dans les habitations ou à l’extérieur) on distingue différents comportements chez les anophèles soutendant des différences notables dans leur aptitude vectorielle. Les anophèles sont surtout présentes en milieu rural.

L’activité des anophèles dépend également des conditions climatiques et la transmission du Plasmodium est souvent saisonnière, avec un pic pendant ou juste après la saison des pluies.

L’immunité vis-à-vis des Plasmodium est un autre facteur important, en particulier chez les adultes dans les zones de transmission modérée à intense. L’immunité se développe après des années d’exposition et nécessite pour être maintenue un contact permanent avec le parasite, c’est ce que l’on appelle la prémunité. Bien qu’elle ne confère jamais une protection totale, cette prémunité réduit le risque d'infection grave. C’est la raison pour laquelle la plupart des décès par paludisme en Afrique surviennent chez de jeunes enfants, tandis que, dans les zones de faible transmission et où la population est peu immunisée, tous les groupes d’âge sont concernés. Cette prémunité se perd en l’absence de contact avec le parasite et les personnes ayant quitté une zone d’endémie palustre pour une zone indemne perdent leur prémunité et redeviennent naïf vis-à-vis du parasite. C’est dans cette population qui pense être protégée que l’on retrouve actuellement une forte incidence des accès palustres lorsque ces personnes sont de nouveau exposées.

Ainsi, des épidémies de paludisme peuvent survenir lorsque le climat et d’autres conditions favorisent soudainement la transmission dans des régions où les populations sont peu ou pas du tout prémunies. Elles peuvent aussi survenir lorsque des personnes faiblement prémunies se déplacent en masse vers des régions de transmission intense, par exemple pour trouver du travail ou en tant que réfugiés.

Symptômes

Sur le plan physiopathologique, le paludisme est une hémolyse aiguë, maladie caractérisée par la survenue brutale de la triade fièvre céphalées, frissons. Les symptômes apparaissent généralement 10 à 15 jours (pas moins de 7 jours) après la piqûre infectante du moustique et s’accompagnent, parfois de courbatures et d’une diarrhée modérée tout à fait banals et difficiles à attribuer au paludisme. S’il n’est pas rapidement traité, le paludisme à Plasmodium falciparum peut évoluer vers une affection sévère souvent mortelle en raison d’une défaillance multiviscéale associée à des troubles neurologiques.

Le parasite se développant dans le globule rouge selon une périodicité déterminée pour chaque espèce en cause, l’évolution de la fièvre peut se faire sur un rythme tierce (un accès fébrile tous les 3 jours) pour Plasmodium ovale et Plasmodium vivax, quarte (un accès fébrile tous les quatre jours) pour Plasmodium malariae ou journalier pour Plasmodium knowlesi

Dans les zones d’endémie, l’acquisition de la prémunité se traduit par l’existence d’une population de « porteurs sains », véritable réservoir de parasites, la maladie est alors caractérisée par une augmentation du volume de la rate associée à une anémie chronique parfois sévère.

Chez les voyageurs, dans le cadre de l’infection à Plasmodium falciparum, la plus part des accès palustres sont observées dans les semaines suivant le retour de la zone d’endémie, par contre, pour les paludismes à Plasmodium vivax et à Plasmodium ovale, des accès peuvent se produire à grande distance de la contamination. Ces épisodes sont dus à des formes hépatiques «dormantes» (qui n’existent pas avec Plasmodium falciparum et Plasmodium malariae), et un traitement spécifique – ciblé sur ces stades hépatiques – est impératif pour guérir complètement le malade.

Les groupes de population les plus à risque sont :

  • Les jeunes enfants vivant dans des zones de transmission stable qui n’ont pas encore développé une immunité les protégeant contre les formes les plus graves de la maladie.
  • Les femmes enceintes non immunisées chez qui le paludisme entraîne des taux élevés de fausses couches et peut provoquer des décès maternels.
  • Les femmes enceintes semi-immunisées dans les régions de forte transmission. Le paludisme peut entraîner des fausses couches ou un faible poids de naissance chez le nouveau-né, en particulier lors de la première et de la seconde grossesse.
  • Les femmes enceintes semi-immunisées infectées par le VIH dans les zones de transmission stable ont un risque accru de contracter le paludisme pendant toute leur grossesse. Ces femmes ont aussi un risque plus élevé de transmettre l’infection à VIH à leurs nouveau-nés.
  • Les personnes vivant avec le VIH/sida.
  • Les voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de paludisme car ils ne sont pas immunisés.
  • Les migrants venus de régions d’endémie, et a fortiori leurs enfants, qui vivent dans des zones exemptes de paludisme et qui retournent dans leur pays d’origine pour y rendre visite à des amis ou à de la famille sont également exposés, car leur immunité a diminué ou disparu.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l’intensité de la maladie et permettent d’éviter qu’elle ne devienne mortelle. Ils contribuent aussi à réduire la transmission du paludisme

L’Organisation mondiale de la santé recommande que, dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par un diagnostic basé sur la recherche du parasite (par microscopie ou test diagnostique rapide) avant d’administrer un traitement. La confirmation parasitologique par les tests rapides d’un paludisme à Plasmodium falciparum peut être obtenue en moins de 15 minutes avec une bonne fiabilité. Pour les autres espèces, les tests rapides présentent une sensibilité plus faible et peuvent être pris en défaut.

Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à Plasmodium falciparum, est une association médicamenteuse comportant de l’artémisinine ou Artemisinin Combinated therapy (ACT) L’artémisinine ne doit en effet en aucun cas être utilisé seule et il n’est pas recommandé d’utiliser directement la plante (Artemisia annua) ou ses extraits commercialisés sur Internet ou en phytothérapie, naturothérapie ou homéopathie. Ces combinaisons associant deux antipaludiques de demi-vie et de mode d’action différents sont devenus les traitements de référence et les ACT sont actuellement considérés comme des médicaments essentiels, malheureusement ils sont la cible de trafic et de contrefaçons qui obligent a été méfiant quant à l’origine des produits utilisés en zone d’endémie.

Pour la prise en charge des formes graves, en milieu hospitalier, la quinine est actuellement supplantée par l'artésunate, ce traitement est relayé par un ACT dès que la situation clinique le permet.

Pour les paludismes impliquant l’une des quatres autres espèces, en l’absence de vomissement ou de signes de gravité, il est encore possible d’utiliser la chloroquine sur un schéma classique de 3 jours. Pour Plasmodium ovale ou Plasmodium vivax, un relais par la primaquine est nécessaire pour éviter les rechutes à distance, ce médicament implique le dépistage préalable d’un déficit en une enzyme spécifique, la Glucose 6 phosphodéshydrogénase (G6PD).

Résistance aux antipaludiques

La résistance aux antipaludiques est un problème récurrent. La résistance de Plasmodium falciparum aux précédentes générations de médicaments comme la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine s’est généralisée au cours des années 1970 et 1980, sapant les efforts de lutte antipaludique et inversant la tendance des progrès accomplis en matière de survie de l’enfant. Actuellement des résistances aux antipaludiques sont observées pour Plasmodium vivax dans des pays en Asie du Sud Est,

Ces dernières années, une résistance de Plasmodium falciparum à l’artémisinine a été signalée dans 5 pays de la sous-région du Grand Mékong : le Cambodge, le Laos, le Myanmar, la Thaïlande et le Viêt Nam. Si de nombreux facteurs contribuent vraisemblablement à l’apparition et à la propagation d’une résistance, le recours à l’artémisinine utilisée seule par voie orale apparaît comme une cause importante. Cette constatation préoccupante a conduit l’Organisation mondiale de la santé à redoubler d’effort pour atteindre un objectif d’élimination du paludisme dans cette zone, afin d’éviter la propagation des gènes de résistance.

Prévention

La prévention du paludisme et de la mortalité liée au paludisme repose sur le triptyque :

1. Eviter d’être contaminé par un Plasmodium  : La lutte antivectorielle reste le principal moyen de réduire la transmission du paludisme au niveau communautaire. C’est la seule intervention qui peut ramener une forte transmission à des niveaux quasiment nuls. Pour les personnes, la protection individuelle contre les piqûres de moustique (vêtements couvrants, répulsifs cutanés, chimiothérapie antipaludique) représente le premier moyen de défense contre le paludisme et deux outils ont montrés leur efficacité pour la collectivité dans beaucoup de situations.

  • Les moustiquaires imprégnées d’insecticides : Les moustiquaires à imprégnation durable sont celles qui sont les plus fréquemment distribuées dans les programmes de santé publique. L'utilisation de la moustiquaire non imprégnée peut être indique hors risque de paludisme.
  • Les pulvérisations d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations : C’est un moyen très efficace pour réduire rapidement la transmission du paludisme toutefois ce pose actuellement le problème de l’émergence et de la diffusion de résistance aux pyréthrinoïdes, et de toxicité (inhalations de produit toxique et irritant) ce qui participe à leur utilisation restreinte. 
  • Les répulsifs cutanés, notamment à base de diéthyl M toluamide (DEET) sont intéressants en complément individuel, notamment chez le voyageur s’il est exposé à l’activité de anophèles en soirée ou durant la nuit sans pouvoir se protéger par une moustiquaire imprégnée.

2. Eviter de présenter un paludisme, en effet, le paludisme peut également être prévenue au moyen d’antipaludiques (chimiothérapie pré-exposition (atovaquone-proguanil, doxycycline). Ces médicaments  le plus souvent proposés au voyageur sont actifs uniquement sur le stade sanguin du parasite et limitent le développement de la forme clinique de la maladie sans toutefois empêcher le développement du parasite au niveau hépatique. En zone d’endémie des stratégies de prévention médicamenteuses sont développées de façon spécifiques en direction des femmes enceintes et des enfants. Ces stratégies relèvent de la politique de santé et tiennent compte des modalités épidémiologiques de transmission du paludisme.

3. Eviter de mourir d’un paludisme, ce qui implique de bien comprendre que toute fièvre en zone d’endémie ou au retour d’une telle zone doit être considéré comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire. Ainsi, en cas de fièvre, il importe au voyageur de consulter en urgence, de rappeler son voyage et au médecin de faire faire un diagnostic biologique en urgence pour la mise en œuvre rapide d’un traitement adapté.

Élimination

En épidémiologie, l’élimination du paludisme est définie comme l’interruption de la transmission locale de la maladie véhiculée par le moustique dans une zone géographique déterminée, c’est-à-dire une incidence de zéro cas contracté localement.

L’éradication est quant à elle définie comme une incidence mondiale permanente de zéro cas de paludisme causé par un agent déterminé et s’applique donc à une espèce particulière de parasite, elle reste actuellement illusoire.

L’Organisation mondiale de la santé est dans la stratégie d'élimination du paludisme à travers le programme "Global technical strategy malaria 2015-2030". Le programme a pour objectif de réduire la mortalité liée au paludisme de 90% d'ici 2030.

 

Les recommandations vaccinales

Il existe un vaccin antipaludique, le vaccin RTS,S/ASO1 ou  Mosquirix.

Récemment (6 octobre 2021), l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé  son utilisation dans le cadre d’une lutte antipaludique globale chez les enfants vivant dans les régions où la transmission est modérée à élevée, selon un schéma vaccinal en 4 doses à partir de l’âge de 5 mois.

Cependant il n'existe pas actuellement de recommandation vaccinale pour les voyageurs.

Les données épidémiologiques

Evolution du paludisme au niveau mondial

Selon le dernier rapport mondial de l'Organisation mondiale de la santé édité en 2022, le nombre cas de paludisme dans le monde a fortement baissé entre 2015 et 2020 avant de se stabiliser pour atteindre 245 millions de cas en 2021 (nombre estimé en 2019: 490 000 cas).

Les enfants âgés de moins de cinq ans constituent le groupe le plus vulnérable touché par le paludisme ; en 2019, ils ont représenté 67 % des décès imputables au paludisme dans le monde (soit 274 000).

Le nombre de décès dus au paludisme a diminué dans le monde passant de 625 000 en 2020 à 619 000en 2021. Cependant, on peut craindre qu'après la pandémie de Covid-19 (2020-2022), le nombre de cas augmente à nouveau.

La part de la charge mondiale de morbidité palustre supportée par la Région africaine de l’OMS est disproportionnée. En 2019, 94 % des cas de paludisme et des décès imputables à cette maladie se sont produits dans cette Région.

Les groupes de population les plus à risque sont :

  • Les jeunes enfants vivant dans des zones de transmission stable qui n’ont pas encore développé une immunité les protégeant contre les formes les plus graves de la maladie.
  • Les femmes enceintes non immunisées chez qui le paludisme entraîne des taux élevés de fausses couches et peut provoquer des décès maternels.
  • Les femmes enceintes semi-immunisées dans les régions de forte transmission. Le paludisme peut entraîner des fausses couches ou un faible poids de naissance chez le nouveau-né, en particulier lors de la première et de la seconde grossesse.
  • Les femmes enceintes semi-immunisées infectées par le VIH dans les zones de transmission stable ont un risque accru de contracter le paludisme pendant toute leur grossesse. Ces femmes ont aussi un risque plus élevé de transmettre l’infection à VIH à leurs nouveau-nés.
  • Les personnes vivant avec le VIH/sida.
  • Les voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de paludisme car ils ne sont pas immunisés.
  • Les migrants venus de régions d’endémie, et a fortiori leurs enfants, qui vivent dans des zones exemptes de paludisme et qui retournent dans leur pays d’origine pour y rendre visite à des amis ou à de la famille sont également exposés, car leur immunité a diminué ou disparu.

En France, les pays à l'origine des contaminations sont toujours très majoritairement situés en Afrique subsaharienne (98% des cas) et Plasmodium falciparum impliqué dans près de 90% des cas. 

Un des principaux facteurs de risque de formes graves et de décès est le retarda au diagnostic, avec une prise en charge inadaptée des patients.

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