Le point sur la stratégie de rappel vaccinal chez les personnes ayant eu une primovaccination complète contre la covid 19

La prévention vaccinale de la covid 19 a débuté en janvier 2021 par la vaccination des résidents volontaires en unité de soins de longue durée (USLD) et en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), du personnel exerçant au sein de ces établissements (employés directs ou employés d’entreprises prestataires), âgé de plus de 50 ans ou avec comorbidité à risque de forme grave de covid 19, et aux personnels de santé volontaires des établissements pivots (DGS-Urgent du 31 décembre 2020). Avec l’accroissement du nombre de doses disponible, la vaccination s’est progressivement étendue pour concerner la population générale adulte, puis à compter du 15 juin 2021, les adolescents âgés de plus de 12 ans. Parallèlement, la stratégie s’est adaptée en fonction des types de vaccins autorisés, de l’évolution de leurs autorisations de mise sur le marché (AMM), des effets indésirables signalés, de la diffusion des variants et des nouvelles connaissances acquises sur ces « nouveaux vaccins » utilisés à grande échelle. Enfin, en août 2021, une obligation vaccinale a été décidée pour certaines populations.

Progressivement, la place d’un rappel vaccinal a été discutée et les autorités sanitaires françaises ont décidé la mise en place d’un rappel à compter de septembre 2021 pour certaines populations.

Cette nouvelle a pour objectif de répondre à un certain nombre de questions que pourraient se poser les professionnels de santé, mais aussi la population générale, au regard des messages diffusés tant chez le public que chez les professionnels.

1. Qu’est-ce qu’une primovaccination complète contre la covid 19 ?

Avoir bénéficié d’une primovaccination complète est la condition de base pour bénéficier d’un rappel vaccinal contre la covid 19. Les critères définissant la complétude d’une primovaccination sont rappelés en annexe.

2. L’injection de rappel pour qui ?

A ce jour la stratégie de rappel vaccinal ne concerna pas la population générale.

2.1. Premières populations éligibles

Ces populations ont été précisées dans le message DGS-Urgent du 27 août 2021 qui fait référence à l’avis de la Haute Autorité de santé (HAS) du 23 août 2021. Quatre groupes avaient été identifiés.

a. Résidents des EHPAD et des USLD

b. Personnes de 65 ans et plus

c. Personnes avec comorbidités augmentant le risque de formes graves et de décès dus à la covid 19

Pour identifier ces personnes à risque, dans son avis du 23 août 2021, la HAS se réfère à son avis du 1er mars 2021 qui « actualisait les facteurs de risque de formes graves de la covid-19 », avis qui a été repris par la suite dans une note du Ministère de la Santé du 24/02/21. Les groupes identifiés comme à risque dans l’avis de la HAS étaient les suivants :

Pathologies à très haut risque de décès

• Trisomie 21 surtout à partir de l’âge de 40 ans ;
• Transplantation d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques ;
• Insuffisance rénale chronique terminale (insuffisants rénaux dialysés) ;
• Affections préexistantes rares et graves ou handicaps graves identifiés par les spécialistes, dont la liste a été établie par le conseil d'orientation de la stratégie vaccinale (COSV).

Autres pathologies à haut risque de décès

• Diabète de type 1 et de type 2 ;
• Obésité (IMC > 30 kg/m2) ;
• Cancers en particulier cancer récent (moins de 3 ans) et/ou en progression et/ou sous chimiothérapie (les personnes atteintes de cancers hématologiques sont plus à risque encore) ;
• BPCO et insuffisance respiratoire ;
• Insuffisance cardiaque ;
• HTA compliquée (notamment cardiaque, rénale et vasculo-cérébrales, MINSANT n°30 du 24/02) ;
• Maladies hépatiques chroniques en particulier cirrhose (stade B du score de Child Pugh ou moins) ;
• Troubles psychiatriques, démence ;
• Antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC).

Femme enceinte surtout en cas de comorbidité (la vaccination de la femme enceinte est actuellement possible à tout âge de la grossesse ; il faut cependant noter que dans le cadre de l’obligation vaccinale, celle-ci ne s’applique qu’à partir du second trimestre).

Des comorbidités non citées dans l’avis HAS de mars 2021, et définies dans un message antérieur MINSANTE du 24 février 2021. Elles avaient été prises en compte pour identifier les patients prioritaires à une primovaccination à l’époque où les doses étaient comptées. Les recommandations relatives au rappel vaccinal n’y font pas référence. Ce point mériterait précision, d’autant qu’existe un risque accru pour les patients polypathologiques (à partir de deux pathologies pour le COSV, avis du 13 janvier 2021, de trois pour la HAS dans son avis du 1er mars 2021). Les comorbidités non citées dans l’avis HAS du 1er mars sont les suivantes :

• Pathologie cardiaque : antécédent de chirurgie cardiaque, antécédent de coronaropathie ;
• Pathologie respiratoire : asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d’apnée du sommeil, mucoviscidose ;
• Pathologie rénale : insuffisance rénale chronique (sans précision sur le stade) ;
• Immunodépression congénitale ou acquise ;
• Syndrome drépanocytaire majeur ;
• Pathologie neurologique : maladie du motoneurone, myasthénie grave, SEP, Parkinson, paralysie cérébrale, quadriplégie ou hémiplégie, tumeur maligne primitive cérébrale, maladie cérébelleuse progressive ;
• Comorbidités discutables : maladie inflammatoire et/ou auto-immune sauf peut-être en cas de corticothérapie, infection par le VIH.

d. Personnes sévèrement immunodéprimées

La population sévèrement immunodéprimée qui doit bénéficier d’un rappel vaccinal n’a pas été détaillée. Il parait cohérent de considérer que cette population correspond aux personnes immunodéprimées chez lesquelles le schéma de primovaccination devait comporter trois doses de vaccin. D’après les messages DGS-Urgent 2021_43 du 11 avril 2021 et 2021_61 du 18 juin 2021, et d’après l’avis HAS du 29 avril 2021 qui définissait les immunodéprimés devant bénéficier en priorité du cocooning, les personnes immunodéprimées concernées sont les suivantes :

• transplantés d’organes solides, transplantés récents de moelle osseuse ;
• patients dialysés ;
• patients atteints de maladies auto-immunes sous traitement immunosuppresseur fort de type anti-CD20 ou anti-métabolites ;
• les personnes sous chimiothérapie lymphopéniante ;
• les personnes recevant un traitement par anti-CD20 (patients atteints de maladies auto-immunes, leucémie lymphoïde chronique et certains lymphomes) ;
• les personnes sous immunosuppresseurs « forts » : antimétabolites (Cellecept, myfortic, mycophénolate mofétil, imurel, azathioprine) ;
• au cas par cas, les personnes sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories susmentionnées ou porteuses d’un déficit immunitaire primitif.

e. Personnes ayant reçu un schéma monodose avec le vaccin Janssen

2.2. Extension de la population éligible

Le message DGS-Urgent 2021_106 du 8 octobre 2021 qui fait référence à l’avis HAS du 5 octobre 2021 élargit le périmètre des populations concernées par un rappel vaccinal aux personnes suivantes.

a. Extension des recommandations à certaines professions quel que soit leur âge (≥18 ans) et leur mode d’exercice, ce qui inclut les bénévoles comme précisé dans l’avis HAS du 13 octobre 2021 :

• professionnels de santé comme définis dans le Code de la Santé Publique ;
• ensemble des salariés du secteur de la santé et du secteur médico-social ;
• aides à domicile intervenant auprès de personnes vulnérables ;
• professionnels du transport sanitaire ;
• pompiers.

b. Extension des recommandations à certaines fonctions : ensemble des professionnels qui prennent en charge ou accompagnent des personnes vulnérables (soignants, transports sanitaires et professionnels médico-sociaux).

c. Extension des recommandations à l’entourage des personnes (enfants et adultes) immunodéprimées (stratégie de cocooning) uniquement chez les adultes âgés de plus de 18 ans ce dernier point étant en accord avec le résumé des caractéristiques du vaccin Comirnaty). Le terme « entourage » a été précisé dans le cadre de la primovaccination dans l’avis HAS du 29 avril 2021 et dans le message DGS-Urgent 2021_52 du 6 mai 2021 :

• personnes résidant sous le même toit ;
• personnes contribuant à sa prise en charge (personnels de santé, aides à domicile, auxiliaires de vie, etc.) et des personnes susceptibles d’en assurer la garde (assistante maternelle, famille, garde-malade, etc.). Les recommandations relatives au rappel vaccinal ne précisent pas si ces personnes doivent disposer d’une attestation de leur médecin traitant validant leur statut de « personne de l’entourage d’un immunodéprimé » pour bénéficier d’un rappel comme cela était demandé dans le cadre de la primovaccination, à l’époque où les doses de vaccin étaient encore contingentées (DGS-Urgent 2021_52 du 6 mai 2021).

3. Chez quelles personnes le rappel n’est pas actuellement recommandé ?

3.1. Primovaccination incomplète

3.2. Personnes n’appartenant pas aux populations éligibles

3.3. Critère d'âge

Actuellement les personnes d’âge inférieur à 18 ans sont écartées de la politique de rappel et ce quel que soit le contexte. Cela signifie qu’actuellement une personne sévèrement immunodéprimée ne bénéficiera pas d’un rappel si elle a moins de 18 ans.

3.4. Présence d’une contre-indication à la vaccination contre la covid

En dehors des contre-indications aux différents vaccins mentionnées dans les résumés des caractéristiques du produit, certaines situations médicales doivent être prises en compte dans la balance bénéfice-risque individuelle de la vaccination et peuvent conduire à un report ou à une exemption de la vaccination contre la covid 19.

Une liste des contre-indications à la vaccination contre la covid 19 a été établie conjointement avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et validée par la HAS. Cette liste est disponible à l’annexe 2 du décret n° 2021-1059 du 7 août 2021, modifié par le décret n° 2021-1069 du 11 août 2021.

Si l’on revoit ces contre-indications au regard du contexte actuel - rappel exclusivement avec un vaccin à ARNm chez des sujets sans antécédents de covid - elles se limitent aux situations suivantes :

• myocardites ou péricardites survenues antérieurement à la vaccination et toujours évolutives (contre-indication temporaire) ; myocardites liées à la covid ;
• traitement par anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2 (contre-indication temporaire) ;
• réaction anaphylactique au moins de grade 2 (atteinte cutanée + signes respiratoires et/ou hémodynamiques) à une primovaccination contre la covid, posée après expertise allergologique (recommandation HAS) ;
• une recommandation établie après concertation médicale pluridisciplinaire de ne pas effectuer la seconde dose de vaccin suite à la survenue d’un effet indésirable d’intensité sévère ou grave attribué à la primovaccination signalé au système de pharmacovigilance (par exemple : la survenue d'une myocardite, d'un syndrome de Guillain-Barré…) ;
• la Fibrodysplasie Ossifiante Progressive (avis COSV du 9 septembre 2021).

3.5. Antécédent de covid (chez une personne primovaccinée)

Dans l’attente de recommandations ultérieures, ne doivent pas bénéficier d’un rappel vaccinal :

• Les sujets infectés puis vaccinés (avis HAS du 13 octobre 2021) ;
• Les sujets infectés postérieurement à leur premier schéma vaccinal (DGS-Urgent 2021_90 du 27 août 2021, avis HAS du 13 octobre 2021). Dans ce cas, il est précisé que cette question devra être posée systématiquement lors de l’entretien préalable à la vaccination et la réponse tracée dans le questionnaire médical.

Il est à noter que les recommandations relatives au rappel ne considèrent pas un covid long comme un cas particulier en cas d’antécédent de covid.

4. Le rappel vaccinal avec quel vaccin ?

Seul un vaccin à ARNm est utilisable dans le cadre d’un rappel vaccinal (avis HAS du 23 août 2021). A ce jour, et ce depuis le 15 octobre, seul le vaccin Comirnaty (Pfizer-BioNTech) est autorisé dans le cadre d’un rappel vaccinal (DGS-Urgent 2021_108 du 15 octobre 2021, avis HAS du 15 octobre 2021). Cette décision reposait sur deux arguments :

• le fait que l’EMA a délivrée une variation à l’AMM conditionnelle quant à « l’administration d’une dose de rappel (3^e dose) de Comirnaty, injectée par voie intramusculaire au moins 6 mois après la 2^e dose, chez les personnes âgées de 18 ans et plus ». Ce n’était pas le cas pour l’autre vaccin à ARNm disponible, le vaccin Spikevax (Moderna), lorsque la HAS a publié ses recommandations (voir ci-dessous) ;
• le fait que des inconnues demeuraient sur la dose et la population cible (âge) pour le rappel par Spikevax.

Cet avis pourra donc être revu en fonction de l’avis de l'Agence européenne des médicaments (EMA) communiqué le lundi 25 octobre, qui a autorisé l'utilisation de Spikevax pour la réalisation de rappels vaccinaux avec une demi-dose de ce vaccin chez les adultes âgés d'au moins 18 ans, avec un délai d'au moins 6 mois après la dernière dose de primovaccination.

Il est à noter que, jusqu’au 15 octobre, les recommandations permettaient l’utilisation également du vaccin Spikevax :

• L’avis HAS du 23 août 2021 repris dans le DGS-Urgent 2021_90 du 27 août 2021 limitait les rappels aux vaccins à ARNm mais précisait que, y compris pour les personnes ayant reçu le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen, le rappel pouvait être effectuée indifféremment avec le vaccin Comirnaty ou avec le vaccin Spikevax, selon les vaccins qui leur étaient accessibles ; quel que soit le vaccin utilisé pour la primovaccination ;
• L’avis HAS du 5 octobre 2021 publié suite à l’extension d’AMM de Comirnaty pour le rappel chez les plus de 18 ans, recommandait l’usage de Comirnaty, sans écarter cependant l’utilisation de Spikevax. Cet avis s’appuyait sur le fait que la campagne de rappel avait déjà débuté chez les patients de plus de 65 ans ou avec comorbidités avec les vaccins à ARNm disponibles, c’est-à-dire indifféremment Comirnaty ou Spikevax.

La campagne de rappel ayant débuté le 15 septembre 2021, certaines personnes ont pu bénéficier du vaccin Spikevax lors d’une injection de rappel conformément à l’avis HAS du 23 août 2021. Au 15 octobre, les données de la pharmacovigilance renforcée étaient rassurantes, aucun signal n’ayant été rapporté après une injection de rappel. Les personnes ayant déjà reçu un rappel avec le vaccin Spikevax sont invitées, comme pour toute vaccination, à consulter leur médecin en cas de symptômes pouvant évoquer un effet indésirable (DGS-Urgent 2021_108 du 15 octobre 2021).

Pour mémoire, dans son avis du 29 avril 2021, la HAS émettait un avis favorable à l’interchangeabilité des deux vaccins à ARNm dans des situations exceptionnelles (forte tension d’approvisionnement par exemple), afin d’assurer la complétude d’un schéma de primovaccination dans un délai ne dépassant pas 42 jours entre les deux doses.

5. Quel délai entre primovaccination et rappel vaccinal ?

Des délais minimums ont été définis en fonction de trois facteurs :

• primovaccination avec le vaccin COVID-19 Vaccine Janssen (une dose) : un délai minimal de 4 semaines entre la primo-vaccination et la dose de rappel doit être respecté ;
• Chez la personne immunodéprimée (ayant bénéficié d’une primovaccination avec 3 doses) : délai inférieur à 6 mois (mais d’au moins 3 mois), dès lors qu’il est jugé par l’équipe médicale que la quatrième dose permettrait d’améliorer la réponse immunitaire (avis COSV du 19 août 2021) ;
• Dans les autres cas : délai minimal de 6 mois entre la primovaccination complète et l’administration d’une dose de rappel, (avis COSV du 19 août 2021).

6. Peut-on administrer d’autres vaccins à l’occasion du rappel ?

Le COSV a considéré que les vaccins contre la covid 19 pouvaient être administrés simultanément avec d’autres vaccins (avis COSV du 30 juillet 2021).

Les avis HAS du 23 août 2021 et du 23 septembre 2021 considèrent que « la concomitance des vaccins contre la grippe saisonnière et la covid 19 est possible » et précise que « dans ce cas les injections doivent être pratiquées sur deux sites d’injection différents ».

Dans son avis du 23 septembre 2021 la HAS précise que « ...si les vaccins contre la grippe et la covid 19 ne sont pas administrés de manière simultanée, il n’y a pas de délai à respecter entre les deux vaccinations. Cette absence de délai est également valable entre les vaccins contre la covid 19 et les autres vaccins du calendrier vaccinal. »

Lorsque deux vaccins sont prévus le même jour, la règle a toujours été d’administrer chacun d’eux dans un bras différent. Cette règle s’applique donc à la vaccination contre la covid 19, en particulier lorsqu’elle est associée à la vaccination grippale. Le problème de points d’injection espacés d’au moins 2,5 cm ne se pose que lorsque plus de deux vaccins sont à administrer. Le problème des contre-indications locales à l’injection d’un vaccin mériterait d’être précisé. Dans un certain nombre de situations dont la fréquence augmente avec l’âge, il serait préférable de pratiquer les deux injections dans le même deltoïde (chirurgie récente de l’épaule, curage ganglionnaire…).

7. Le rappel vaccinal est-il obligatoire ?

La loi n°2021-1040 du 5 août 2021 relative à la gestion de la crise sanitaire a défini les populations relevant d’une obligation vaccinale. Le respect de cette obligation consiste, sauf en cas de contre-indication, à faire la preuve d’un schéma de primovaccination complet. A ce jour, le rappel de vaccination contre la covid 19 n’entre pas dans ce cadre.

Il n’y aura donc pas lieu d’appliquer au rappel vaccinal les règles définies en cas de contre-indication à la vaccination (rédaction d’un certificat de contre-indication à valider par les services médicaux de l’Assurance Maladie) .

Ceci n’empêche pas la traçabilité de ce rappel vaccinal qui sera gérée dans le système d’information « Vaccin Covid ». Les vaccinations de rappel n’auront pas d’incidence sur la complétude des schémas vaccinaux terminés et ne donneront pas lieu à la génération d’un nouveau QR-Code.

8. Un test sérologique a-t-il sa place dans le cadre d’un rappel vaccinal contre la covid 19 ?

Le COSV (avis du 6 avril 2021) recommande pour toutes les personnes sévèrement immunodéprimées la prescription d’une sérologie quantitative de type anti-S dans le cadre d’une primovaccination 30 jours après l'administration de la 2^edose et de la 3^e dose. Le COSV estimait que les résultats de ces sérologies seront indicatifs sur la réponse post-vaccination mais que le résultat ne devait pas remettre en cause la nécessité d’une complétude du schéma de primovaccination.

Cette recommandation n’a pas été retenue et la sérologie n’a à ce jour pas sa place dans la stratégie vaccinale y compris dans le positionnement d’une dose de rappel chez l’immunodéprimé.

Annexes

Annexe 1 : population relevant d’une obligation vaccinale c’est devant justifier d’un schéma de primovaccination complet

I. - Personnes devant être vaccinées contre la covid 19, sauf contre-indication médicale reconnue

1° Les personnes exerçant leur activité dans les structures suivantes :

• établissements de santé mentionnés à l'article L. 6111-1 du code de la santé publique ainsi que les hôpitaux des armées mentionnés à l'article L. 6147-7 du même code ;
• centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 dudit code ;
• maisons de santé mentionnées à l'article L. 6323-3 du même code ;
• centres et équipes mobiles de soins mentionnés à l'article L. 6325-1 du même code ;
• centres médicaux et équipes de soins mobiles du service de santé des armées mentionnés à l'article L. 6326-1 du même code ;
• dispositifs d'appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnés aux II et III de l'article 23 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé ;
• centres de lutte contre la tuberculose mentionnés à l'article L. 3112-2 du code de la santé publique ;
• centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic mentionnés à l'article L. 3121-2 du même code ;
• services de médecine préventive et de promotion de la santé mentionnés à l'article L. 831-1 du code de l'éducation ;
• services de prévention et de santé au travail mentionnés à l'article L. 4622-1 du code du travail et les services de prévention et de santé au travail interentreprises définis à l'article L. 4622-7 du même code ;
• établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6°, 7°, 9° et 12° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, à l'exception des travailleurs handicapés accompagnés dans le cadre d'un contrat de soutien et d'aide par le travail mentionné au dernier alinéa de l'article L. 311-4 du même code ;
• établissements mentionnés à l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation, qui ne relèvent pas des établissements sociaux et médico-sociaux mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, destinés à l'accueil des personnes âgées ou handicapées ;
• résidences-services destinées à l'accueil des personnes âgées ou handicapées mentionnées à l'article L. 631-13 du code de la construction et de l'habitation ;
• habitats inclusifs mentionnés à l'article L. 281-1 du code de l'action sociale et des familles.

2° Les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du code de la santé publique, lorsqu'ils ne relèvent pas du 1° du présent I ;

3° Les personnes, lorsqu'elles ne relèvent pas des 1° ou 2° du présent I, faisant usage :?a) Du titre de psychologue mentionné à l'article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social ;?b) Du titre d'ostéopathe ou de chiropracteur mentionné à l'article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;?c) Du titre de psychothérapeute mentionné à l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ;

4° Les étudiants ou élèves des établissements préparant à l'exercice des professions mentionnées aux 2° et 3° du présent I ainsi que les personnes travaillant dans les mêmes locaux que les professionnels mentionnés au 2° ou que les personnes mentionnées au 3° ;

5° Les professionnels employés par un particulier employeur mentionné à l'article L. 7221-1 du code du travail, effectuant des interventions au domicile des personnes attributaires des allocations définies aux articles L. 232-1 et L. 245-1 du code de l'action sociale et des familles ;

6° Les sapeurs-pompiers et les marins-pompiers des services d'incendie et de secours, les pilotes et personnels navigants de la sécurité civile assurant la prise en charge de victimes, les militaires des unités investies à titre permanent de missions de sécurité civile mentionnés au premier alinéa de l'article L. 721-2 du code de la sécurité intérieure ainsi que les membres des associations agréées de sécurité civile mentionnées à l'article L. 725-3 du même code participant, à la demande de l'autorité de police compétente ou lors du déclenchement du plan Orsec, aux opérations de secours et à l'encadrement des bénévoles dans le cadre des actions de soutien aux populations ou qui contribuent à la mise en place des dispositifs de sécurité civile dans le cadre de rassemblements de personnes ;

7° Les personnes exerçant l'activité de transport sanitaire mentionnée à l'article L. 6312-1 du code de la santé publique ainsi que celles assurant les transports pris en charge sur prescription médicale mentionnés à l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale ;

8° Les prestataires de services et les distributeurs de matériels mentionnés à l'article L. 5232-3 du code de la santé publique.

Annexe 2 : critères définissant une primovaccination complète et par conséquent la possibilité de discuter un rappel vaccinal

1. Personnes vaccinées à l’étranger

Tableau 1 : Conduite à tenir devant un historique vaccinal constitué de vaccins contre la covid 19 reçus à l’étranger (source : DGS-Urgent du 23/09/2021).

^a Par exemple, le vaccin Comirnaty est également commercialisé sous le nom de COVID-19 Vaccine Pfizer-BioNTech et Vaxzevria sous les dénominations COVID-19 Vaccine AstraZeneca, Covishield, R-Covi ou Fiocruz. Sinopharm a développé deux vaccins différents, le plus utilisé étant le vaccin SINOPHARM BIBP COVID-19 vaccine. Le vaccin de Sinovac est commercialisé sous le nom de Coronavac.

Les injections visant à compléter le schéma de primovaccination seront débutées 4 semaines après la dernière injection de vaccin réalisée à l’étranger ou, à défaut, au plus vite. A noter que dans son avis du 2 juin le COSV considérait que deux doses de vaccin Sinopharm ou Sinovac correspondait à un schéma complet ne nécessitant pas de doses supplémentaires.

2. Primovaccination pratiquées en France

2.1. Cadre général

Il concerne les sujets immunocompétents sans antécédent de covid 19.

Tableau 2 : Conduite à tenir devant un historique vaccinal constitué de vaccins contre la covid 19 autorisés par l’Union européenne, qu’il s’agisse de schémas homologues (utilisation d’une seule et même formulation vaccinale) ou hétérologues (deux vaccins différents sont administrés).

^a Les rappels vaccinaux contre la covid 19 sont actuellement recommandés pour les personnes ayant 65 ans ou plus, présentant des comorbidités ou exerçant une profession à risque. Rappel avec un vaccin ARNm avec un intervalle d’au moins 6 mois (3 mois en cas d’immunodépression) après la dernière dose de primovaccination, sauf pour le vaccin de Janssen (4 semaines après). La Haute Autorité de santé a recommandé l’utilisation préférentielle de Comirnaty pour la réalisation de ces rappels, ce vaccin étant le premier à disposer d’une autorisation de mise sur le marché. Mais l’autorisation par l’Agence européenne des médicaments (EMA) d’utiliser Spikevax pour ces rappels (demi-dose) le 25 octobre 2021 devrait être prochainement prise en compte.
^b COSV : Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale ; HAS : Haute Autorité de santé.
^c AMM : Autorisation de mise sur le marché.

2.2. Cas particuliers

a. Personne immunodéprimée sans antécédent de covid 19

Le schéma de primovaccination de ces patients sera complet après l’administration d’une troisième dose qui complétera le schéma de primovaccination définit chez l’immunocompétent. Cette troisième dose sera :

• Un vaccin à ARNm ;
• Administré au plus tôt 4 semaines après D2.

b. Antécédent de covid 19 AVANT la primovaccination

A ce jour ces patients sont écartés de la politique de rappel vaccinal. Les règles de validité d’une primovaccination sont cependant rappelées.

Eléments de preuve d’un antécédent de covid 19.

Sont considérés comme preuve : un test de PCR positif, un test antigénique positif, ou encore la mise en évidence d’anticorps anti-SARS CoV-2.

La date d’infection prise en compte pour positionner la primovaccination correspond à la date de réalisation du prélèvement (y compris pour une sérologie tant que les tests de diagnostics rapide (TDR) de dépistage des anticorps n’avaient pas été positionnés).

Stratégie de primovaccination :

• personne immunocompétente : une dose unique à faire au plus tôt 3 mois après l’infection [ce délai a été réduit à 2 mois en juin (DGS-Urgent du 18 juin 2021)], de préférence avec un délai proche de 6 mois (si le délai de 6 mois est dépassé, la complétude du schéma nécessitera toujours une dose unique) ;
• personne immunodéprimée : deux doses séparées de l’intervalle défini pour la primovaccination de l’immunocompétent, la première dose étant à faire au moins 3 mois après la date d’infection ;
• Personnes résidant en EHPAD : deux doses séparées de l’intervalle défini pour la primovaccination d'une personne immunocompétente.

Il faut noter qu’avec la mise en place des TDR en centre de vaccination (leur usage était particulièrement recommandé chez le sujet jeune immunocompétent sans antécédent connu de covid 19 du fait de la fréquence des formes asymptomatique dans cette population), la date de réalisation du TDR n’était pas prise en compte en cas de résultat positif comme « date d’infection », la personne bénéficiant alors d’emblée d’un schéma à dose unique.

En cas de covid « long » : la complétude de la primovaccination sera acquise par l’administration d’une dose à partir de 2 mois après l’apparition des premiers symptômes (message DGS-Urgent 2021-88 du 20 août 2021).

c. Infection par le SARS-CoV-2 APRES une dose de vaccin

La conduite à tenir a été précisée dans le message DGS-Urgent du 30 juillet 2021 qui reprend l’avis du COSV du 18 juin 2021.

Infection survenue moins de 15 jours après la 1^ère dose : la complétude de la primovaccination sera obtenue avec l’injection d’une 2^e dose de vaccin dans un délai de 2 à 6 mois après l’infection (l’administration de la 2^e dose dans un délai supérieur à 6 mois de remet pas en cause la complétude du schéma). L’administration d’une 3^e dose est nécessaire chez l’immunodéprimé.

Infection survenue plus de 15 j après la 1^ère dose : le schéma de primovaccination sera alors complet (pas de 2^e dose) à condition que l’infection soit documentée par :

• Un test PCR positif de plus de 15 jours après la première injection, ou
• Un test sérologique anti-N positif de plus de 15 jours après la première injection (absence de réaction croisée avec les anticorps vaccinaux).

Les personnes immunodéprimées ou très fragiles doivent toujours recevoir au moins deux doses car elles sont particulièrement à risque d'une forme grave de covid 19.

Annexe 3 : professionnels de santé comme définis dans le Code de la Santé Publique

• Professions médicales : médecins, chirurgiens-dentistes ou odontologistes, sage-femme ;
• Professions de la pharmacie et de la physique médicale : pharmacien, préparateur en pharmacie et préparateur en pharmacie hospitalière, physicien médical ;
• Auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers : infirmier de soins généraux ou spécialisé, infirmier ou infirmière en pratique avancée, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute et de psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d’électroradiologie médicale, technicien de laboratoire médical, audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste et orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées, diététicien, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier, assistant dentaire ;
• Conseillers en génétique ;
• Biologistes médicaux ;
• Professions à usage de titre : ostéopathes, chiropracteurs, psychologues, psychothérapeutes.