Mise à jour octobre 2024. Un nouvel avis de la Haute Autorité de santé du 27 juillet 2023 recommande l'utilisation du vaccin conjugué 20-valent PREVENAR 20. Ce vaccin est maintenant inscrit au calendrier vaccinal 2024 pour la vaccination des adultes.

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie d'une très grande diversité. Il possède en effet une capsule, structure composée de sucres complexes (appelés polyosides ou polysaccharides) enveloppant la bactérie et expliquant pour partie sa virulence. Selon la nature de ces polyosides, plusieurs sortes de pneumocoques sont définies, appelées sérotypes. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque, dont l'importance est variable en médecine humaine. Ces sérotypes sont désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (exemple : pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F). Le polyoside capsulaire est utilisé comme antigène vaccinal : un vaccin contre un sérotype donné n'est donc le plus souvent pas efficace contre un autre sérotype.

De nombreuses personnes, surtout les enfants, abritent le pneumocoque dans leur nasopharynx. Le terme de “portage du pneumocoque” est utilisé pour désigner cette situation d'hébergement de la bactérie par l'être humain. Depuis son gîte nasopharyngé, le pneumocoque peut être transmis à d'autres personnes par l'intermédiaire de gouttelettes de salive. Dans certains cas, il est capable de traverser les tissus, entraînant des infections très diverses. On emploie le terme d'infection invasive à pneumocoque pour désigner certaines formes graves de la maladie, essentiellement la septicémie et la méningite. Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez les enfants, à l'origine d'otites, de sinusites, d'infections pulmonaires, de septicémies et de méningites. En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez l'enfant de moins de deux ans. Chez l'adulte, le pneumocoque est responsable essentiellement de pneumonies, de sinusites, de septicémies et de méningites. Le traitement repose sur les antibiotiques.

Epidémiologie des infections à pneumocoque depuis la vaccination

En France, depuis l'utilisation du vaccin pneumococcique heptavalent (contenant les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F), la fréquence des infections dues aux sérotypes vaccinaux, qui sont aussi les plus résistants aux antibiotiques, a fortement diminué chez les enfants de moins de deux ans. Une augmentation de la fréquence des infections dues à certains sérotypes non contenus dans le Prevenar (notamment les sérotypes 1, 7F et 19A) était en augmentation jusqu'à l'arrivée du vaccin Prevenar 13, qui contient ces sérotypes.

Un avis de la Haute autorité de santé daté du 8 avril 2020 recommande, dans le contexte actuel de l'épidémie de covid 19, d'une part de ne pas reporter la vaccination obligatoire contre le pneumocoque du nourrisson avant l'âge de 2 ans et d'autre part de reporter cette vaccination après la fin de la période de confinement chez les enfants plus âgés ou les adultes.

La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est recommandée à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans et selon le schéma vaccinal comportant deux injections à deux mois d’intervalle (la première injection dès l’âge de 2 mois) et un rappeldésormais à l’âge de 11 mois suivant le nouveaucalendriervaccinal 2013 du nourrisson.

Les différents vaccins contre le pneumocoque

Les vaccins utilisés contre les pneumocoques sont fabriqués à partir des sucres qui composent la capsule. Il existe des vaccins non conjugués et des vaccins conjugués. Le premier vaccin contre le pneumocoque commercialisé (PNEUMO 23) n'est pas conjugué et contient 23 sérotypes de pneumocoque (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F). Le principal avantage de ce vaccin est sa couverture sérotypique large, permettant de conférer une protection contre la plupart des infections à pneumocoque. Mais ce vaccin possède aussi plusieurs inconvénients : comme tous les vaccins utilisant des antigènes polyosidiques, et à l'inverse des vaccins protéiques (dans lesquels l'antigène est une protéine), il n'est pas efficace avant l'âge de deux ans, il n'est pas capable de supprimer le portage du pneumocoque dans la gorge (à l'origine de la transmission de personne à personne), la protection conférée est de courte durée (3 ans environ) et il n'y a pas d'effet rappel en cas de nouvelle injection vaccinale (la quantité d'anticorps n'augmente pas comme avec les vaccins protéiques). Compte tenu de son arrêt de commercialisation mi-2017 par décision du laboratoire, le vaccin PNEUMO 23 est remplacé par le vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent PNEUMOVAX.

La conjugaison des antigènes polyosidiques pneumococcciques à une protéine améliore l'efficacité de l'immunisation contre le pneumocoque. Le premier vaccin contre le pneumocoque conjugué à une protéine est le vaccin PREVENAR. Ce vaccin contient les polyosides de 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) conjugués à la protéine CRM197. Il confère une protection contre les infections à pneumocoque et le portage de cette bactérie. de plus, il peut être utilisé dès l'âge de deux mois. L'action contre le portage confère au vaccin un effet altruiste : les enfants non vaccinés ont moins de chances d'être infectés par le pneumocoque car celui-ci ne peut plus se transmettre quant il rencontre un enfant vacciné. Cependant, il est beaucoup plus difficile de fabriquer un vaccin conjugué qu'un vaccin non conjugué. De nouveaux progrès ont été faits avec la commercialisation en juin 2010, en France, du vaccin PREVENAR 13. En plus des sept valences du PREVENAR, celui-ci contient les six sérotypes supplémentaires suivants : 1, 3, 5, 6A, 7F et 19A. Ce vaccin peut être utilisé dès l'âge de six semaines, cependant il n'est recommandé en France qu'à partir de l'âge de deux mois.

Un nouveau vaccin conjugué est autorisé dans l'Union europénne depuis décembre 2021. Il s'agit du vaccin VAXNEUVANCE, qui contient 15 sérotypes. Par rapport au PREVENAR 13, ce vaccin contient en plus les sérotypes 22F et 33F. Le VAXNEUVANCE est autorisé dans l'Union européenne depuis le 13 décembre 2021 chez les personnes âgées de 18 ans et plus, et une extension d’AMM a été obtenue le 21 octobre 2022 chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à moins de 18 ans.

Enfin, un troisième vaccin conjugué 20-valent est maintenant disponible, le PREVENAR 20. Ce vaccin contient les mêmes sérotypes que le PREVENAR 13 plus les 7 sérotypes suivants : 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F et 33F. Autorisé dans l'Union européenne le 14 février 2022 sous l'appellation APEXXNAR, il porte le nom de PREVENAR 20 depuis mars 2024. Depuis le 1er mai 2024, vaccin disponible en France en pharmacie et remboursé par l'assurance maladie chez l'adulte. Ce vaccin est maintenant autorisé par la Commission européenne dès l'âge de 6 semaines. Mais les autorités de santé françaises ne se sont pas encore prononcées sur les recommandations d'utilisation de ce vaccin chez l'enfant.

En résumé, quatre vaccins contre le pneumocoque sont commercialisés aujourd'hui en France. Les vaccins conjugués sont les plus efficaces, notamment chez les personnes immunodéprimées. Le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent PNEUMOVAX voit une réduction progressive de ses indications.

Obligation vaccinale pour les enfants âgés de moins de 2 ans nés à partir du 1er janvier 2018.

Une nouvelle loi, en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend cette vaccination obligatoire avant l'âge de 18 mois. Elle est exigible pour l’entrée ou le maintien en collectivité à partir du 1er juin 2018 pour tout enfant né à partir du 1er janvier 2018.

Le HCSP, évaluant l’impact des recommandations vaccinales actuelles, estime dans son avis daté du 2 février 2012 qu’il n’y a pas lieu de modifier la stratégie vaccinale pour la prévention des infections invasives à pneumocoque chez le nourrisson. Le suivi de l’épidémiologie de ces infections en France dans les différentes tranches d’âge permettra d’évaluer de manière plus précise l’impact de la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent.

1. Prématurés et nourrissons à risque élevé de contracter une infection invasive à pneumocoque

Voir ci-dessous en 2. la liste des risques pour les enfants âgés de 2 ans et plus, les adolescents et les adultes.

Le maintien d’un schéma vaccinal comprenant 3 injections du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent à 1 mois d’intervalle (la 1ère injection étant faite à l’âge de 2 mois), suivies d’un rappel à l'âge de 11 mois, est recommandé (voir aussi le chapitre Schémas vaccinaux).

2. Personnes éligibles à la vaccination contre le pneumocoque à partir de l'âge de 2 ans

2.1. Patients immunodéprimés

• patients aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures) ;
• patients atteints de déficits immunitaires héréditaires ;
• patients infectés par le VIH, quel que soit le statut immunologique ;
• patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne ;
• patients transplantés ou en attente de transplantation d'organe solide ;
• patients greffés de cellules souches hématopoiétiques ;
• patients traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ;
• patients atteints de syndrome néphrotique.

2.2. Patients non immunodéprimés porteurs d'une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d'une infection invasive à pneumocoque

• cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ;
• insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthmes sévères sous traitement continu ;
• insuffisance rénale ;
• hépatopathies chroniques d'origine alcoolique ou non ;
• diabète non équilibré par le simple régime ;
• patients présentant une brèche ostéo-méningé ou candidats à des implants cochléaires.

La vaccination doit être proposée lors de leur admission dans des structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-dessus qui n’en auraient pas encore bénéficié.

1. Pour l’ensemble des enfants jusqu’à l’âge de 2 ans

• les enfants de 2 à 6 mois : une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois et à 4 mois avec une dose de rappel à 11 mois ;
• les enfants âgés de 7 à 11 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d’intervalle et un rappel un an plus tard ;
• les enfants âgés de 12 à 23 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à au moins 2 mois d’intervalle.

2. Schémas vaccinaux utilisés pour les patients à risque d'infection à pneumocoque

2.1. Nourrissons âgés de moins de 2 ans

• Nourrissons âgés de 2 à 6 mois : deux doses de PREVENAR 13 ou de VAXNEUVANCE à l’âge de 2 mois et à l’âge de 4 mois, suivies d’une dose de rappel à l’âge de 11 mois.
• Nourrissons âgés de 7 à 11 mois, non vaccinés antérieurement : deux doses de PREVENAR 13 ou de VAXNEUVANCE administrées à deux mois d’intervalle, suivies d’une dose de rappel un an plus tard.
• Nourrissons âgés de 12 à 23 mois révolus, non vaccinés antérieurement : deux doses de PREVENAR 13 ou de VAXNEUVANCE administrées à au moins deux mois d’intervalle.
• Prématurés et nourrissons à risque élevé d’infection à pneumocoque : trois doses de PREVENAR 13 ou de VAXNEUVANCE, administrées à l’âge de 2 mois, 3 mois et 4 mois, suivies d’une dose de rappel à l’âge de 11 mois.

2.2. Enfants de 2 ans à moins de 5 ans à risque élevé d'infection à pneumocoque

• Enfants antérieurement vaccinés par PREVENAR 13 ou VAXNEUVANCE (avant l’âge de 24 mois) : une dose de PNEUMOVAX administrée au moins deux mois après la précédente dose de vaccin conjugué.
• Enfants non vaccinés antérieurement par un vaccin conjugué : deux doses de PREVENAR 13 ou de VAXNEUVANCE administrées à deux mois d’intervalle, suivies d’une dose de PNEUMOVAX administrée au moins deux mois après la précédente dose de vaccin conjugué.

2.3. Enfants et adolescents de plus de 5 ans à 17 ans à risque élevé d’infection à pneumocoque

2.3.1. Enfants et adolescents non vaccinés antérieurement

Une dose de PREVENAR 13 ou de VAXNEUVANCE suivie d’une dose de PNEUMOVAX au moins deux mois après la dose de vaccin conjugué.

2.3.2. Enfants et adolescents vaccinés antérieurement

• avec la séquence PREVENAR 13-PNEUMOVAX (ou un autre vaccin non conjugué 23-valent tel que le PNEUMO 23) ou VAXNEUVANCE-PNEUMOVAX : une nouvelle injection de PNEUMOVAX en respectant un délai de cinq ans après la précédente injection de ce même vaccin.
• avec le PNEUMOVAX ou un autre vaccin non conjugué 23-valent tel que le PNEUMO 23 : une injection de PREVENAR 13 ou de VAXNEUVANCE si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an ; l’injection ultérieure du PNEUMOVAX sera pratiquée avec un délai minimal de cinq ans par rapport à la date d’injection du vaccin non conjugué 23-valent.

2.4. Adultes âgés de 18 ans et plus, à risque élevé d’infection à pneumocoque

• Personnes non antérieurement vaccinées : primovaccination pneumococcique par une dose unique de vaccin PREVENAR 20.
• Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de PREVENAR 13 ou de PNEUMOVAX : une dose de PREVENAR 20, si la vaccination antérieure remonte à plus d'un an.
• Personnes déjà vaccinées avec la séquence PREVENAR 13-PNEUMOVAX : une dose de PREVENAR 20 après un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de PNEUMOVAX.

Réseau Epibac (surveillance des méningites et bactériémies d'origine bactérienne).