Comment réduire la transmission et les décès causés par les infections à méningocoque aujourd'hui ?
Une nouvelle instruction (DGS/SP/2018/163 du 27 juillet 2018) détaille les mesures de prophylaxie des infections invasives à méningocoque, c'est-à-dire permettant de diminuer leurs conséquences chez les malades ou de réduire leur risque de survenue dans la population. Les nouveautés par rapport à l'ancienne instruction du 24 octobre 2014 sont clairement énoncées au début du texte. La présentation est didactique, incluant comme dans l'ancienne version des fiches pratiques pour les différents thèmes abordés. Cet article a pour objectif de décrire dans ses grandes lignes les principales mesures qui y sont exposées, notamment celles concernant la vaccination méningococcique.
1. Rappel sur le méningocoque et les infections qu'il entraine.
Le méningocoque _(Neisseria meningitidis)_est unebactérie très fragile qui ne survit pas dans le milieu extérieur ; il est exclusivement retrouvé chez l'homme, notamment au niveau de la gorge (rhinopharynx), qui est à la fois la porte d'entrée, le lieu de vie et la voie d'élimination de cette bactérie.
Le méningocoque est entouré d'une capsule composée de sucres (polyoside). La capsule est un facteur de virulence important du méningocoque car elle lui permet de résister aux défenses immunitaires de l'être humain. Sa composition détermine le sérogroupe du méningocoque, qui est désigné par une lettre majuscule. Parmi les douze sérogroupes décrits, les méningocoques A, B, C, W et Y sont les plus souvent responsables d'infections graves. Le polyoside est utilisé comme antigène vaccinal pour les méningocoques A, C W et Y. Pour le méningocoque B, d'autres antigènes sont utilisés pour fabriquer le vaccin.
Le méningocoque est transmis de personne à personne par l'intermédiaire de gouttelettes de salive émises lors de la toux ou de la parole : celles-ci sont projetées à courte distance, et on estime que le risque de recevoir des méningocoques n'existe que pour des contacts proches (moins d'un mètre de distance).
Parfois, le méningocoque traverse la gorge, atteint la circulation sanguine et cause une infection dite "invasive", c'est-à-dire une septicémie ou une méningite (infection des membranes qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière). Ces infections sont graves puisqu'elles entrainent le décès dans 10 % des cas en moyenne, avec des variations importantes selon le sérogroupe en cause et les personnes atteintes. Le purpura fulminans est une forme clinique particulièrement grave ; décrit dans près d'un cas d'infection invasive à méningocoque sur quatre, il est mortel dans 25 % des cas. Il s'agit d'un choc septique accompagné de taches rouges ou violacées qui s'étendent rapidement. Les infections à méningocoque sont également responsables de séquelles (amputation des membres, séquelles neurologiques, surdité).
La nouvelle instruction fait état d'un autre mode de transmission plus rare, lors de rapports sexuels.
Entre 2010 et 2016, 426 à 585 cas d'infections invasives à méningocoque ont été déclarés chaque année. Un pic annuel est généralement observé en février ou mars. La plupart des cas sont causés par les sérogroupes B et C (respectivement 62 % et 23 % de l'ensemble des méningites ou septicémies dues aux méningocoques). Les sérogroupes W et Y sont moins fréquents (5 à 9 %) mais ont tendance à augmenter. De plus, une nouvelle souche de sérogroupe W particulièrement invasive et entrainant souvent des décès a tendance à s'étendre en France, en particulier dans certains territoires. C'est le cas de la région de Dijon, où une campagne de vaccination a été récemment lancée pour la combattre.
La majorité des infections graves à méningocoque surviennent chez des personnes jeunes, en particulier les nourrissons âgés de moins d'un an (10 cas par an pour 100.000 nourrissons), les 1-4 ans (2,6/100 000) et les 15-19 ans (1,5/100 000).
2. Les objectifs de l'instruction du 27 juillet 2018 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque.
Tout comme l'instruction précédente d'octobre 2014, la nouvelle instruction de juillet 2018 a notamment pour objectifs :
- D'améliorer la prise en charge des cas graves d'infection à méningocoque. Il s'agit de diminuer les risques d'évolution vers le décès ou la survenue de séquelles.
- D'éviter la survenue de cas dans l'entourage du malade en évitant la transmission d'une souche virulente aux personnes de l'entourage ou, si la transmission du méningocoque a déjà eu lieu, en évitant le passage du méningocoque de la gorge vers la circulation sanguine et les méninges.
3. Tout mettre en oeuvre pour éviter le décès ou les séquelles chez les malades
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Le document sensibilise les médecins au diagnostic précoce de l'infection invasive à méningocoque : en effet, cette infection peut rapidement entrainer le décès du malade et le moindre retard peut diminuer les chances de survie. Une fois le diagnostic suspecté, un traitement rapide est indispensable. En cas de purpura, le patient doit recevoir immédiatement un antibiotique par voie injectable (céfotaxime ou, mieux, ceftriaxone). L'amoxicilline ne doit plus être utilisée dans ce contexte.
4. Eviter la survenue d'une infection grave dans l'entourage d'un cas d'infection grave à méningocoque.
Le risque d'infection grave chez une personne qui est entrée en contact proche avec le malade (on parle de "sujet contact") est maximal entre 2 et 10 jours après le contact ; après cette durée, il est probable que le sujet contact aura acquis une immunité lui conférant une protection contre la souche responsable. La définition d'un sujet contact est précisée dans l'instruction, qui s'appuie sur des exemples.
Le document prend en compte les nouveaux moyens disponibles pour éviter l'infection des sujets contacts et actualise leur mise en oeuvre. Ces moyens sont les antibiotiques et les vaccins. Leur mise en oeuvre doit être aussi rapide que possible. Devant un cas isolé d'infection à méningocoque, antibiotiques et vaccins ont peu de chances de prévenir l'infection chez le sujet contact s'ils sont administrés plus de 10 jours après le contact. Devant la survenue de plusieurs cas d'infection invasive à méningocoque, la réponse est parfois complexe et se fonde sur une analyse plus approfondie de la situation par l'Agence régionale de santé et la cellule d'intervention en région de Santé publique France.
La mise en oeuvre des moyens de lutte contre les infections à méningocoque au niveau de la collectivité a un préalable, qui est le signalement de tout cas, sans délai et par téléphone, à l'Agence régionale de santé (ARS). Ce signalement est suivi de la notification du cas à l'aide d'une fiche de déclaration obligatoire. Le suivi épidémiologique des infections invasives à méningocoque repose sur cette déclaration obligatoire et la caractérisation des bactéries est réalisée par le Centre national de référence des méningocoques et Haemophilus influenzae de l'Institut Pasteur.
Pour éviter la survenue d'une infection grave chez un sujet contact, l'antibioprophylaxie consiste à administrer un antibiotique (le plus souvent la rifampicine, parfois la ceftriaxone ou la ciprofloxacine) au sujet contact, afin d'éliminer les méningocoques éventuellement présents dans sa gorge, point de départ vers une infection grave.
La vaccination des sujets contacts complète l'antibioprophylaxie lorsque la souche en cause appartient au sérogroupe A, C, W ou Y. Sa mise en oeuvre, qui dépend du sérogroupe en cause, est détaillée ci-dessous. Le but de cette vaccination est dans une collectivité d'éradiquer les souches de méningocoques qui auraient pu échapper à la chimioprophylaxie. Elle s'adresse donc aux personnes qui continuent à vivre dans la collectivité ou sont susceptibles d'y revenir. Elle doit être effectuée dans les 10 jours suivant l'hospitalisation du cas index. Toutefois, lorsque le sérogroupe en cause est un méningocoque C, la survenue d'un cas doit être l'opportunité de mettre à jour la vaccination de l'entourage, indépendamment des considérations d'appartenance au groupe ou de chronologie.
Rappelons tout d'abord que l a prévention des infections à méningocoque C commence par l'application du calendrier vaccinal.Une dose de vaccin monovalent C (Neisvac) doit être administrée à 5 mois avec un rappel à 12 mois. Un intervalle d'au moins 6 mois est à respecter entre les deux doses. Cette vaccination est obligatoire pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018. Chez l'enfant âgé de plus de 12 mois et jusqu'à l'âge de 24 ans révolus, une dose unique de vaccin monovalent C est administrée.
Le schéma vaccinal à utiliser pour protéger un sujet contact dépend du sérogroupe en cause, de l'âge du sujet contact et de son historique vaccinal. Il doit être en accord avec les dossiers d'autorisation de mise sur le marché (AMM) des vaccins disponibles. Des explications sur les termes "monovalent", "polyosidique" ou "conjugué", qui définissent ces vaccins,sont disponibles ici.
4.1. Vaccination des sujets contacts d'un cas d'infection invasive à méningocoque C.
Les vaccins méningococciques conjugués C monovalents (Menjugate et Neisvac) peuvent être utilisés dès l'âge de 2 mois. Les vaccins tétravalents conjugués ACWY peuvent être utilisés à partir de l'âge de 6 semaines pour le Nimenrix et à partir de l'âge de 2 ans pour le Menveo. Les vaccins polyosidiques non conjugués (Mencevax, Menomune) ne sont plus disponibles actuellement en France mais certaines personnes ont pu les recevoir auparavant ou à l'étranger.
Nourrisson âgé de 6 à 7 semaines.
- Une dose de Nimenrix, puis application du calendrier vaccinal (une dose de Neisvac à 5 mois et rappel à 12 mois).
Nourrisson âgé de 2 à 3 mois révolus.
- Une dose de Neisvac ou de Menjugate, suivie d'une seconde dose 2 mois plus tard et d'un rappel à 12 mois.
- En cas de vaccination antérieure par Nimenrix (enfant voyageur ou autour d'un cas) : une dose de Neisvac ou de Menjugate, seconde dose 2 mois plus tard puis rappel à 12 mois.
Nourrisson âgé de 4 mois.
- Une dose de Neisvac ou deux doses de Menjugate à 2 mois d'intervalle, puis rappel à 12 mois.
- En cas de vaccination antérieure par Nimenrix (enfant voyageur ou autour d'un cas) : Neisvac ou Menjugate, seconde dose 2 mois plus tard puis rappel à 12 mois.
Nourrisson âgé de 5 mois.
- Si non vacciné contre le méningocoque C : une dose de Neisvac ou deux doses de Menjugate à 2 mois d'intervalle, puis rappel à 12 mois.
- Si déjà vacciné avec Neisvac : rappel à 12 mois avec Neisvac.
- Si déjà vacciné avec Nimenrix : une dose de Neisvac ou deux doses de Menjugate à 2 mois d'intervalle, puis rappel à 12 mois.
Nourrisson âgé de 6 à 11 mois révolus.
- Si non vacciné contre le méningocoque de sérogroupe C : une dose de Neisvac ou deux doses de Menjugate à 2 mois d'intervalle. Rappel au cours de la deuxième année (délai de 6 mois après la précédente injection).
- Si déjà vacciné contre le méningocoque de sérogroupe C avec un vaccin monovalent :pas de vaccination. Par la suite, rappel avec Neisvac ou Menjugate 6 mois après la précédente injection.
- Si vacciné avec Nimenrix : une dose de Neisvac ou deux doses de Menjugate à 2 mois d'intervalle. Rappel au cours de la deuxième année (délai de 6 mois par rapport à la précédente injection.
Nourrisson âgé de 12 mois.
- Non vacciné avec un vaccin monovalent C : une dose de vaccin monovalent C (Neisvac ou Menjugate) même si antérieurement vacciné avec Nimenrix.
- Vacciné avec un vaccin monovalent C (une dose) depuis moins de 6 mois : pas de vaccination, seconde dose à réaliser 6 mois après la précédente injection ; si vacciné depuis plus de 6 mois : vaccination avec un vaccin monovalent C.
A partir de l'âge de 13 mois (enfant, adolescent ou adulte).
- Vacciné contre le méningocoque C avec un vaccin conjugué depuis moins de 5 ans : pas de rappel.
- Vacciné contre le méningocoque C avec un vaccin conjugué depuis 5 ans ou plus : rappel C conjugué.
- Vacciné avec un vaccin polyosidique non conjugué contenant la valence C depuis moins de 3 ans : pas de rappel.
- Vacciné avec un vaccin polyosidique non conjugué contenant la valence C depuis 3 ans ou plus : rappel C conjugué.
- Non vacciné C : une dose de C conjugué.
4.2. Vaccination des sujets contacts d'un cas d'infection invasive à méningocoque A, W ou Y.
Nourrisson âgé de 6 semaines à 4 mois.
- Une dose de Nimenrix, puis application du calendrier vaccinal (une dose de Neisvac à 5 mois et rappel à 12 mois). Un délai d'au moins un mois doit être respecté entre les vaccinations par Nimenrix et Neisvac.
Nourrisson âgé de 5 mois.
- Si non vacciné contre le méningocoque de sérogroupe C : une dose de Nimenrix, Neisvac un mois plus tard et rappel Neisvac à 12 mois.
- Si vacciné contre le méningocoque de sérogroupe C : une dose de Nimenrix, rappel de Neisvac à 12 mois.
Nourrisson âgé de 6 à 11 mois révolus.
- Si non vacciné contre le méningocoque C : une dose de Nimenrix, Neisvac un mois plus tard puis rappel Neisvac au cours de la deuxième année (délai de 6 mois entre les 2 doses).
- Si vacciné contre le méningocoque C : une dose de Nimenrix, rappel avec Neisvac à 12 mois.
Nourrisson âgé de 12 mois.
- Non vacciné contre le méningocoque C : une dose de Nimenrix (pas d'autre vaccination).
- Vacciné contre le méningocoque C avec une dose : une dose de Nimenrix (pas d'autre vaccination).
A partir de l'âge de 13 mois** (enfant, adolescent ou adulte).**
- Une dose de Nimenrix (ou Menveo à partir de l'âge de 2 ans) : si la personne n'était pas vaccinée contre le méningocoque C, elle sera considérée comme à jour après cette dose.
- Vaccinée avec un vaccin quadrivalent conjugué (Menveo ou Nimenrix) depuis moins de 5 ans : pas de rappel.
- Vaccinée avec un vaccin quadrivalent conjugué depuis 5 ans ou plus : une dose de Nimenrix ou de Menveo.
- Vacciné avec un vaccin quadrivalent polyosidique non conjugué (Mencevax, Menomune) depuis moins de 3 ans : pas de rappel.
- Vacciné avec un vaccin polyosidique non conjugué A+C depuis moins de 3 ans :
→ Si contact avec un méningocoque A : pas de vaccin.
→ Si contact avec un méningocoque W ou Y : une dose de Nimenrix ou de Menveo. - Vacciné avec un vaccin polyosidique non conjugué (A+C ou ACWY) depuis 3 ans ou plus : une dose de Nimenrix ou de Menveo.
4.3 Vaccination des sujets contacts d'un cas d'
** infection invasive à méningocoque B.**
La vaccination contre le méningocoque B (utilisation du vaccin Bexsero) est recommandée devant une situation particulière telle qu'une épidémie ou une hyperendémie (augmentation durable du nombre de nouveaux cas dans un secteur géographique donné).
Cette vaccination n'est pas recommandée pour les sujets contacts de cas isolés d'infection invasive à méningocoque B, la chimioprophylaxie représentant alors le moyen le plus efficace pour éviter l'apparition de nouveaux cas dans l'entourage.
Les indications de vaccination autour de cas groupés sont précisées dans l'instruction.