Les vaccins grippaux sont-ils efficaces et bien tolérés ?

Les virus de la grippe (ou virus influenza) sont d'une grande diversité et leurs antigènes varient d'une saison grippale à l'autre. Les vaccins contre la grippe saisonnière doivent contenir trois souches de virus grippal : deux souches de virus grippal de type A, l'une appartenant au sous-type A(H1N1) et l'autre au sous-type A(H3N2), et une souche de virus grippal de type B.Les vaccins trivalentsactuellement disponibles appartiennent à deux catégories : les vaccinsinactivés et les vaccins vivants atténués. Un vaccin vivant atténué quadrivalent composé de deux souches de virus grippal A et de 2 souches de virus grippal B, compte tenu de la co-circulation de deux lignées B distinctes sur le plan antigénique (Victoria et Yamagata), vient d'être autorisé en 2012 aux Etats Unis.

Les vaccins trivalents inactivés et les vaccins vivants atténués se distinguent par leur composition, mais également par la détermination de leur corrélat de protection. Un corrélat de protection est une preuve indirecte, le plus souvent sérologique, de l'existence d'une protection contre une maladie (par exemple une concentration en anticorps anti-HBs supérieure ou égale à 10 UI/l est considérée comme équivalente à une protection contre la maladie). Les vaccins trivalents inactivés induisent la production d'anticorps sériques, compte tenu de leur administration par voie injectable. L'immunogénicité est alors évaluée par le titrage des anticorps inhibant l'hémagglutinine ; le seuil de séroprotection établi pour cette technique est de 1/40. Administrés par pulvérisation nasale, les vaccins vivants atténués vont induire une immunité locale au niveau de la muqueuse, fondée sur la production d'immunoglobulines A (IgA) sécrétoires. Dans le cas des vaccins grippaux vivants, aucun corrélat de protection ne peut donc être établi entre la sérologie et le niveau de protection. Les critères d'efficacité de ces vaccins reposent uniquement sur les données cliniques, qui sont issues de la comparaison du nombre de cas de grippe observés chez les personnes vaccinées et non vaccinées.

A noter qu'en France, seuls les vaccins trivalents inactivés sont disponibles. Le vaccin grippal vivant atténué n'a pas été commercialisé en France pour la saison 2012-2013.

Efficacité clinique des vaccins grippaux trivalents inactivés

Lors de correspondance antigénique entre la souche circulante et les souches incluses dans le vaccin, l''efficacité vaccinale chez les sujets de moins de 65 ans est de 70 à 90 %. Chez les sujets plus âgés, compte tenu du vieillissement du système immunitaire, l'efficacité est beaucoup plus modeste, inférieure à 50 % et limitée dans le temps. En l'absence d'alternative, l'OMS note cependant que la vaccination reste aujourd'hui l'outil de santé publique le plus efficace contre la grippe.

Dans les régions tropicales, en Thaïlande, un essai contrôlé randomisé a montré une réduction du risque relatif de syndrome grippal de 56 % chez les adultes âgés de 60 ans au moins vaccinés. A Sao Paulo, à la suite de campagnes de vaccination de masse, il a été constaté une réduction de 26 % de la mortalité attribuable à la grippe.

Chez les sujets atteints de cancers ou ayant été transplantés, une dose unique de vaccin trivalent inactivé confère une réponse immunitaire modérée, chez les enfants et les adultes, d'où l'intérêt d'administrer une seconde dose. L'administration d'un vaccin contenant un adjuvant permet d'augmenter la réponse immunitaire (actuellement, aucun des vaccins grippaux commercialisés en France ne contient d'adjuvant).

Chez le personnel soignant, la vaccination antigrippale a un effet protecteur contre l'infection grippale , mais l'impact de cette vaccination sur la réduction de la morbidité et de la mortalité chez les personnes âgées hébergées dans des maisons de retraite est moins probant.

Innocuité des vaccins grippaux trivalents inactivés

Bien que les réactions locales transitoires au point d'injection soient relativement fréquentes (1/100), aucune préoccupation quant à l'innocuité de ces vaccins n'a émergé de la revue de 15 années de données de surveillance post-homologation, couvrant près de 750 millions de vaccinations par un vaccin grippal inactivé aux Etats-Unis. Au cours de la grossesse, aucun effet indésirable notable et aucune complication au stade fœtal, périnatal ou infantile n'a été rapportée chez les femmes enceintes vaccinées et leur descendance.

De rares cas de narcolepsie/catalepsie ont été rapportés, principalement dans les pays nordiques, après l'administration à grande échelle du vaccin pandémique H1N1 contenant l'adjuvant AS03 (Pandemrix). Le seul vaccin inactivé "adjuvé" disponible pour protéger contre la grippe saisonnière contient l'adjuvant MF59 (émulsion huile dans l'eau) ; ce vaccin n'est pas commercialisé en France pour la saison 2012-2013.

Au cours de certaines saisons grippales, les vaccins inactivés ont été associés à une légère augmentation du risque de syndrome de Guillain-Barré chez les personnes âgées, estimée à 1 cas supplémentaire environ pour 1 million de personnes vaccinées. Les situations nécessitant des précautions pour la vaccination par un vaccin inactivé sont entre autres l'apparition d'unsyndrome de Guillain-Barrédans les 6 semaines suivant une dose antérieure de vaccin grippal et la présence d'une affection aiguë modérée ou sévère, avec ou sans fièvre. L'administration d'un vaccin inactivé est contre-indiquée en cas de réaction allergique sévère (anaphylactique, par exemple) à la suite de l'administration d'une dose antérieure ou à un constituant du vaccin (protéines de l'oeuf, par exemple).

Vaccins grippaux vivants atténués

Contrairement aux vaccins inactivés, les vaccins grippaux vivants atténués, qui sont administrés par pulvérisation nasale, induisent une immunité locale mucosale de type IgA ; aussi il n'existe pas pour ces vaccins de corrélat de protection fondé sur la sérologie par titrage des anticorps sériques par inhibition de l'hémagglutination.

Ils présentent un intérêt certain chez les plus jeunes en termes d'efficacité clinique comparée à celle observée avec les vaccins inactivés trivalents. Lorsque le critère de jugement est la grippe confirmée en laboratoire, leur efficacité a été évaluée à 82 % chez des enfants en bonne santé âgés de plus de 2 ans, comparée à une efficacité contre la grippe de 59 % avec les vaccins inactivés. En revanche, l'efficacité contre les syndromes grippauxest comparable, de 33 % à 36 %, pour ces deux types de vaccins.

Innocuité des vaccins grippaux vivants atténués

La fréquence des réactions le plus couramment associées au vaccin vivant atténué (congestion ou écoulement nasal transitoire, fièvre modérée) est comparable dans les groupes de sujets vaccinés et dans les groupes témoins. Cependant,ce vaccin n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 2 ans en raison del'augmentation du sifflement asthmatiforme chez les enfants âgés de 6 à 23 mois qui l'ont reçu.

S'agissant de virus vivants atténués, et compte tenu de leur administration par voie intranasale, la question de l'excrétion virale a fait l'objet d'études. La durée d'excrétion des virus vaccinaux est de 7 à 8 jours environ chez les enfants (extrêmes : 1-21 jours). Le risque de transmission du virus vaccinal à une personne non vaccinée est rare et sans impact en termes de santé publique. Par ailleurs, il n'a pas été observé d'effet indésirable grave ou d'excrétion virale prolongée chez les personnes appartenant à des groupes à risque.

Les contre-indications du vaccin grippal vivant sont identiques à celles du vaccin inactivé, en y ajoutant l'asthme, la grossesse et un état avancé d'immunosuppression.

Source : Organisation mondiale de la santé.