Diphtérie

La diphtérie est une maladie toxi-infectieuse affectant essentiellement les voies respiratoires supérieures, parfois la peau.

La diphtérie, du grec « diphtheria » qui signifie « membrane », est l'infection due à une Corynébactérie du complexe diphtheriae (notamment Corynebacterium diphtheriae et Corynebacterium ulcerans). Ces bactéries peuvent produire la toxine diphtérique, qui est responsable des manifestations cliniques et de la gravité de la maladie. L'infection à C. diphtheriae est hautement contagieuse. Elle est transmise de personne à personne par voie respiratoire, par l'intermédiaire des gouttelettes de salive, lors de contacts directs avec des malades ou des porteurs asymptomatiques.

Après une période d'incubation de 2 à 5 jours, la maladie se manifeste typiquement par de fausses membranes d'aspect blanchâtre qui recouvrent les amygdales (angine diphtérique) et peuvent obstruer le larynx. Ces signes sont accompagnées d'une fièvre, d'une tuméfaction du cou et de maux de tête. La toxine diphtérique peut aussi entrainer une paralysie du système nerveux central ou des muscles respiratoires et de la gorge, entraînant la mort par asphyxie.

Le traitement de la diphtérie consiste à administrer immédiatement un sérum anti-diphtérique en injection intramusculaire et des antibiotiques.

Les recommandations vaccinales

Le vaccin est le seul moyen d’être protégé contre la diphtérie car il n’existe pas d’immunité naturelle. Les vaccins contre la diphtérie sont efficaces et bien tolérés. La vaccination diphtérique avait été rendue obligatoire par la loi du 25 juin 1938, modifiée par les lois du 7 septembre 1948 et du 12 août 1966 (obligation de la primovaccination et du rappel avant l’âge de 18 mois). Les rappels ultérieurs étaient recommandés.

Nouvelle loi sur l'obligation vaccinale en France en 2018.

Cette obligation vaccinale ne concerne que les enfants âgés de moins de 2 ans nés à partir du 1er janvier 2018.

Les modalités d'application de la nouvelle loi sur l'obligation vaccinale sont décrites dans le décret n° 2018-42 du 25 janvier 2018 relatif à la vaccination obligatoire.

Il est désormais prévu que les vaccinations obligatoires (dont celle contre la diphtérie) soient pratiquées dans les dix-huit premiers mois de l'enfant, selon les âges fixés par le calendrier vaccinal et que, lorsque ces vaccinations n'ont pas été pratiquées dans ces conditions d'âge, elles le soient suivant des modalités spécifiques déterminées par ce même calendrier vaccinal.

Enfants nés à partir du 1er janvier 2018 : les vaccinations contre la diphtérie , le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae b, l’hépatite B, le méningocoque C, le pneumocoque, la rougeole, les oreillons et la rubéole sont obligatoires (sauf contre-indication médicale reconnue) pour pouvoir être admis en crèche, chez un assistant maternel, à l'école, en garderie, en colonie de vacances ou toute autre collectivité d’enfants. La justification de la réalisation de ces vaccinations est exigée depuis le 1er juin 2018.

Enfants nés avant le 1er janvier 2018 : les vaccinations contre la diphtérie , le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires (sauf contre-indication médicale reconnue) pour pouvoir être admis en crèche, chez un assistant maternel, à l'école, en garderie, en colonie de vacances ou toute autre collectivité d’enfants.

Les recommandations générales

Dans le cadre du calendrier vaccinal simplifié en vigueur depuis 2013, le schéma de primovaccination des nourrissons et l'organisation des rappels ultérieurs ont été modifiés.

1. Primovaccination

La primovaccination des nourrissons comporte désormais deux injections à l’âge de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois (« schéma 2+1 » contre « 3+1 » auparavant). Pour garantir l'efficacité de ce schéma vaccinal simplifié, l'intervalle entre les deux premières doses ne doit jamais être inférieur à deux mois, et l'intervalle entre la deuxième et la troisième dose ne doit jamais être inférieur à six mois. Ces critères sont pris en compte par le système expert du carnet de vaccination électronique pour juger de la qualité des schémas vaccinaux réalisés et pour proposer une conduite à tenir adaptée à chaque situation vaccinale.

La primovaccinationcontre la diphtérieest obligatoire depuis 1938. Cette obligation est stipulée dans l'article L3111-2 du code de la santé publique, qui précise également que « la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ». Quant au décret d'applicationR3111-2, il préciseque cette vaccination doit être réalisée avant l'âge de 18 mois. La primovaccination contre le diphtérie est réalisée à l’aide de vaccins combinés, c’est-à-dire contenant des antigènes permettant d’obtenir simultanément une protection contre d’autres maladies : le tétanos (T) et la poliomyélite (P), pour lesquelles la vaccination est également obligatoire, mais aussi les infections à Haemophilus influenzae type b (Hib), l'hépatite B (HepB) et la coqueluche (Ca, pour coquelucheux acellulaire). Trois vaccins hexavalents DTCaPHibHepB sont disponibles aujourd'hui : les vaccinsInfanrix hexa,Hexyon et Vaxelis.

2. Rappels chez l'enfant et l'adolescent

Les rappels ultérieurs sont dorénavant recommandés à l’âge de 6 ans, avec un vaccin combiné contenant les valences coquelucheuse acellulaire (Ca), tétanique et diphtérique à concentration normale (DTCaP), puis, entre 11 et 13 ans, avec un vaccin combiné contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP).

3. Rappels de l’adulte

Les rappels de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTP). À l’âge de 25 ans, sera associée la valence coqueluche à dose réduite (ca) chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernières années (dTcaP).

Les recommandations professionnelles

Les rappels seront effectués aux mêmes âges fixes (25 ans, 45 ans et, en fonction de la poursuite des activités professionnelle, 65 ans), avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique ( d TP). Ces vaccinations sont obligatoires pour les professionnels de santé (article L. 3111-4 du code de la santé publique) pour toutes les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination.

Les recommandations pour les voyageurs

La vaccination est conseillée à tous les voyageurs en zone d’endémicité.

Le schéma vaccinal

1. Primovaccination

Avec un vaccin combiné : primovaccination à deux doses (à 2 et 4 mois) suivie d’une dose de rappel avec un vaccin combiné hexavalent à 11 mois (DTCaPHibHepB). Il existe actuellement trois vaccins hexavalents commercialisés en France : Hexyon,Infanrix hexa et Vaxelis.

Nouveau (août 2018). Il existe un nouveau protocole de délivrance du vaccin diphtérique et tétanique adsorbé (DT). En effet, compte tenu de l’extension de l’obligation vaccinale au 1er janvier 2018, ce vaccin importé du marché nord-américain est réservé aux enfants âgés de 6 semaines à 6 ans révolus qui présentent une contre-indication à la vaccination coquelucheuse. Pour l'obtenir auprès du laboratoire Sanofi Pasteur, le médecin prescripteur doit compléter unformulaire de demande spécifique.

2. Rappels ultérieurs

  • à 6 ans : une dose de vaccin DTCaP (Tetravac-acellulaire ou Infanrixtetra). En cas de pénurie de ces vaccins, utiliser la combinaison avec dosage réduit en anatoxines dTcaP (Boostrixtetra ou Repevax) ;
  • entre 11 et 13 ans : une dose de vaccin dTcaP (ou DTCaP si administration de dTP ou dTcaP au rappel de 6 ans) ;
  • à 25 ans : une dose de dTcaP ou, si la personne a reçu une dose de vaccin coquelucheux depuis moins de 5 ans, une dose de dTP (Revaxis);
  • à 45 ans : une dose de dTP ;
  • à 65 ans : une dose de dTP ;
  • à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans au-delà de 65 ans) : une dose de dTP.

Les données épidémiologiques

La diphtérie est une maladie à déclaration obligatoire. Après plus de 10 ans sans aucun cas notifié, 15 cas d'infection à_Corynebacterium diphtheriae_ ont été rapportés entre 2005 et 2014. Parmi ces 15 cas, on dénombre 9 cas autochtones (dont 8 à Mayotte, le dernier ayant été signalé en 2014) et 6 cas importés.

Par ailleurs, 26 cas autochtones de diphtérie à_C. ulcerans_ ont été signalés en France depuis 2005.

Les données de couverture vaccinale

Les données issues des certificats de santé de l’enfant montrent des couvertures vaccinales élevées pour les vaccinations du nourrisson contenant les vaccinations obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite). Leur taux se situe autour de 98 % à l’âge de deux ans pour la primovaccination avec trois doses. Les ventes de ces vaccins sont globalement stables ces dernières années et même en légère augmentation.

Références

Vaccins contre cette maladie